Introducción

La erupción dental es un proceso por el cual el diente se mueve de forma axial desde la posición no funcional, sumergido en el hueso, hasta la oclusión en la cavidad oral. Es un proceso complejo que involucra la sincronización de varios factores de forma correcta para que suceda. Cuando existe una alteración en el proceso se puede dar una erupción ectópica que se define como una anomalía de posición por una alteración en la vía de erupción. La erupción ectópica más común es la de los primeros molares superiores, seguida por los caninos superiores, segundos premolares inferiores y por último los incisivos laterales superiores¹

La erupción ectópica del primer molar superior permanente tiene una prevalencia de 2-6% y se da en la dentición mixta². Se define como una perturbación eruptiva local que lleva a una erupción en dirección mesial con respecto a su trayecto normal quedando el molar permanente en estrecha relación con el segundo molar primario³. El primer molar permanente queda bloqueado por la porción distal del segundo molar primario que puede llevar incluso a una reabsorción patológica causando la pérdida prematura del mismo⁴. Su diagnóstico se hace por medio de hallazgos clínicos y radiográficos. Los hallazgos clínicos más evidentes son el cambio de color y la movilidad aumentada del segundo molar primario que sucede antes del momento de su exfoliación fisiológica. El principal hallazgo radiográfico es la reabsorción radicular patológica del molar primario². De acuerdo con el grado de reabsorción que presente el molar primario, la erupción ectópica se clasifica en reversible, cuando por medio de la autocorrección el diente permanente mejora la vía de erupción y logra erupcionar en el arco sin exfoliar el molar primario, e irreversible cuando se presenta la exfoliación prematura del segundo molar primario a la edad de 7-8 años mientras que su exfoliación fisiología es entre los 10 y 12 años⁴.

Su etiología es multifactorial, hay diferentes factores que influyen en su desarrollo, tales como son: la hipoplasia maxilar, el tamaño aumentado de los molares primarios y permanentes, un ángulo de erupción inclinado hacia mesial y una distancia intercanina e intermolar disminuida³. Algunas de las consecuencias de la erupción ectópica del primer molar superior son: el apiñamiento, la mordida cruzada posterior y el riesgo de impactación de segundos premolares y de caninos permanentes¹. También, existen otros factores asociados y pueden ser signos de alarma a los cuales se les debe prestar atención para un diagnóstico oportuno como son la infraoclusión de molares primarios, hipodoncia y supernumerarios⁴.

Su tratamiento debe ser temprano para evitar consecuencias a futuro, ya que, por esta pérdida de espacio se aumenta el riesgo de impactación de dientes permanentes y se empeora el apiñamiento⁵. Según laAcademia Americana de Odontología Pediátrica, el tratamiento ideal es la distalización de estos primeros molares superiores permanentes que se puede realizar con diferentes mecanismos de ortopedia maxilar donde el más utilizado es el péndulo⁴. Un aparato ortopédico intraoral que puede ser de anclaje dentosoportado u óseosoportado dependiendo de las necesidades del paciente. Su principal mecanismo de acción es la distalización de dientes posteriores. Se realiza por medio de 2 anzas ancladas de forma activa a unas bandas cementadas a nivel de los dientes que se desean mover, un botón de acrílico en el paladar y el anclaje depende si es dentó u óseosoportado⁶.

En la actualidad esta alteración ha aumentado su prevalencia en la consulta de odontopediatría y requiere un tratamiento donde se plantean varios objetivos que se deben ir cumpliendo en cada uno de los periodos de éste. El objetivo de este caso clínico fue presentar el tratamiento integral para el manejo de la hipoplasia maxilar y la erupción ectópica de primeros molares superiores permanentes.

Reporte de caso

Paciente de sexo femenino de 9 años de edad, que asistió al Servicio de Odontopediatría en la clínica de la Universidad CES Sabaneta-Antioquía por primera vez en marzo de 2019 cuando tenía 6 años de edad en compañía de sus padres. Su principal motivo de consulta fue “la niña tiene la mordida diferente” relata la madre. No refiere antecedentes médicos y sistémicos de importancia y frente a los antecedentes odontológicos, informa promoción y prevención en salud bucal.

En el examen clínico a nivel facial de 2019 se observó un cráneo mesocefálico y cara leptoprosopa, perfil recto y un tipo facial ortognático, tercios y quintos faciales simétricos, malar poco expresivo, mentón efectivo, redondeado e isotónico (Figura 1 A, B, C).

En el examen intraoral presentó dentición mixta temprana, con relación molar primaria derecha e izquierda, escalón mesial de 4 mm y relación canina derecha e izquierda Clase

I. Se evidencia mordida cruzada anterior con un overjet de - 3 mm y un overbite negativo de 5% (Figura 1 D, E, F, G, H).

En el examen estomatológico se observó mucosa alveolar, paladar duro y blando, carillos, piso de boca, lengua, frenillos y labios sin alteraciones (Figura 1 A-H).

En el análisis funcional se observó respiración nasal, interposición lingual e incompetencia labial.

En el examen radiográfico, cefalometricamente se encontró un patrón esquelético Clase III con maxilar hipoplásico, donde la longitud efectiva maxilar estaba disminuida 3 desviaciones estándar, una rotación mandibular posterior e incisivos inferiores vestibularizados. El análisis de la radiografía panorámica mostró los primeros signos de la erupción ectópica de los primeros molares permanentes superiores, ya que este se encontraba en estrecha relación con la superficie distal de los segundos molares primarios (Figura 1 I, J).

En el análisis de modelos, según Alvaran, la paciente presentó una distancia intercanina e intermolar disminuida (normal 30 +/- 1.7 y la tenía 24) (normal 41.4 +/-2.7 y la tenía en 36), siendo un factor de riesgo para la impactación de los premolares.

La información obtenida del examen clínico, funcional, radiográfico y de modelos permite establecer los siguientes diagnósticos: Sistémico, estomatológico, periodontal, pulpar y articulas sanos. El diagnóstico dental fue erupción ectópica de posición de primeros molares permanentes superiores. El diagnóstico facial era perfil recto, tipo facial ortognático y leptoprosopo. El diagnóstico esquelético fue patrón esquelético Clase III por maxilar hipoplásico con rotación mandibular posterior y la paciente presentaba un estadio de maduración CS1 y el diagnóstico oclusal era maloclusión Clase I con incisivos inferiores vestibularizados y mordida cruzada anterior. Con los siguientes diagnósticos, se inició el primer periodo de tratamiento, donde los objetivos principales eran mejorar el patrón esquelético clase III, la hipoplasia maxilar y la posición de la lengua. Por lo que en el año 2019 se instala Hyrax con rejilla y máscara facial de protracción tipo dinámica, adaptada al Hyrax por medio de elásticos elefante 3/8 14OZ, con el fin de mejorar la posición del maxilar, el perfil facial y controlar la interposición lingual. Se realizó una expansión maxilar de un cuarto de vuelta al día por 16 días para 4 mm de expansión.

El primer periodo de tratamiento duro 18 meses, en este tiempo ocurrió la exfoliación precoz de los segundos molares primarios, por lo que en 2020 se realizó la reevaluación del caso clínico donde la paciente presenta perfil convexo, tipo facial retrognático, malar expresivo, un overjet de 1 mm entre 11-41/42 y 21-31/32 y un overbite de 3% (Figura 2 A-H). Los primeros molares permanentes tomaron su posición en el arco quedando en contacto con los primeros molares primarios (Figura 2D). Sin embargo, se evidencia el crecimiento sagital del maxilar, llevando a un patrón esquelético Clase I, corrección de la mordida cruzada anterior y mejoría en la interposición lingual, los cuales eran los objetivos propuestos para este primer periodo de tratamiento (Figura 3).

En la superposición regional maxilar de 2019 a 2020, se observó un crecimiento anterior e inferior del maxilar mejorando su posición como se buscaba y se evidencia la mesialización del molar permanente por la erupción ectópica (Figura 3A). En la superposición regional mandibular se observó mejoría en la inclinación de los incisivosinferiores,yaqueporlainterposición lingual estaban vestibularizados y con el tratamiento se logran lingualizar hasta su posición ideal (Figura 3B).

Se inició el segundo periodo de tratamiento en el cual se quería mantener el crecimiento maxilar y el patrón esquelético Clase I logrado, distalizar los primeros molares superiores permanentes para generar espacio para los premolares y así mejorar el riesgo de impactación de caninos y futuro apiñamiento. En septiembre de 2020 se instaló péndulo óseosoportado porque debido a la pérdida prematura no tenía correcto anclaje dental. El péndulo se activó a 25° para evitar efectos colaterales como la vestibularización de los incisivos superiores y la extrusión de molares (Figura 4).

En julio de 2021, 10 meses después, se lograron los objetivos propuestos, se retiró el péndulo óseosoportado y se tomó radiografía cefálica lateral. Se realizó superposición maxilar, donde se evidencia distalización de los primeros molares superiores permanentes como hallazgo más evidente (Figura 5). Además, se observó una mordida cruzada posterior a nivel de los molares por efecto de la biomecánica del péndulo (Figura 6).

Se comenzó el tercer periodo de tratamiento con un Quadhelix como mantenedor de espacio y para mejorar la inclinación transversal de los primeros molares superiores permanentes (Figura 7).

Al cabo de 3 meses, en octubre de 2021 se realizó reevaluación donde se observó la paciente con un patrón esquelético clase I. En las fotos intraorales se observan premolares erupcionados, espacio correcto para caninos permanentes, un arco simétrico y armónico con corrección en gran medida de la mordida cruzada posterior.

En marzo de 2022, se observó una inclinación excesiva del 16 por efecto secundario del péndulo, por lo que se implementa una cuarta fase de tratamiento donde se deja a la paciente sin el aparato Quadhelix por un mes para aprovechar la recidiva y mejorar la posición del molar (Figura 9). Esto es posible hacerlo debido a que como se observó en la panorámica (Figura 10), los caninos ya están en una posición correcta para erupcionar, por lo que no es riesgo que se pierda el espacio para ellos.

Después de un mes, cuando la posición del 16 había mejorado, se instaló nuevamente el Quadhelix junto con la máscara facial para mejorar la mordida borde a borde anterior y la tendencia a clase III esquelética. (Figura 11). Lo anterior se apoya en los conceptos de crecimiento y desarrollo del maxilar y la mandíbula buscando una sobre corrección del resalte horizontal y evitando la recidiva de la mordida cruzada anterior en el pico de crecimiento mandibular.

Para el 2022 se realiza el último control con nuevas ayudas diagnósticas, en el cual se demuestra un tratamiento exitoso, donde se lograron los objetivos propuestos de manera integral para ubicar adecuadamente las bases óseas y los dientes permanentes. Se observa además un perfil armónico y unos arcos simétricos (Figura 12).

A través del tiempo podemos observar los cambios cefalométricos logrados en los diferentes periodos de tratamiento entre el 2019 y el 2022, donde se encuentran una mejoría en la inclinación del ángulo de la base craneal, corrección de la posición del maxilar (SNA, A-McNamara), tamaño maxilar, posición mandibular (SNB, B-McNamara) y relaciones intermaxilares (Wits) e incisivos superiores vestibularizados (Tabla 1). En la superposición podemos observar los cambios durante el crecimiento y los tratamientos realizados (Figura 13). En la superposición del maxilar se observan los cambios posicionales del primer molar superior a través del tiempo. Se observó la mesialización después de su erupción ectópica (líneas rojas), su corrección con la distalización y la vestibularización de los incisivos superiores (líneas azules).

Finalmente, en el seguimiento desde la erupción ectópica hasta el último control se observó un desempeño correcto de los objetivos y una mejoría significativa en las distancias intermolares e intercaninas (Tabla 2), además, se logró la erupción exitosa de todos los dientes permanentes, el cual era el objetivo principal. El tratamiento para la erupción ectópica de molares superiores permanentes es largo ya que involucra varios periodos de tratamiento con diferentes aparatos ortopédicos⁷. En el caso clínico podemos diferenciar cuales fueron los cambios que sucedieron por crecimiento y cuales fueron por tratamiento, donde el maxilar fue la estructura que más cambios (Tabla 3).

Discusión

El tratamiento para la erupción ectópica de los primeros molares superiores permanentes debe ir enfocado en lograr una corrección de esta y propiciar un correcto espacio para todos los dientes permanentes, especialmente premolares y caninos. El tratamiento se centra inicialmente en una expansión rápida palatina del maxilar por medio de un Hyrax o tornillo de expansión como explica Salboch y et al. en 2012² mejorando las dimensiones transversales.

Como proponen Kinzinger y et al. 2021⁸ se realizó en este reporte de caso la distalización de los morales superiores por medio del péndulo para corregir la erupción ectópica y finalmente se realiza la retención de los molares permanentes en una posición distal para mantener el espacio logrado con el péndulo.

Para llevar a cabo con éxito todos los periodos de tratamiento se debe realizar un diagnóstico acertado, basándose principalmente en los hallazgos clínicos y radiográficos de forma temprana como se realizó en el caso clínico. Además, de los hallazgos clínicos principales se pueden encontrar otros hallazgos clínicos secundarios como: la infraoclusión de los molares primarios, hipodoncia y dientes supernumerarios⁴. Esto no lo presentó la paciente, pero se deben tener en cuenta en otros casos. También se puede ver una erupción asimétrica donde la cresta marginal mesial está por debajo de la prominencia distal del segundo molar primario⁹. Se debe tener en cuenta que la erupción ectópica se relaciona con mordida cruzada posterior, hipoplasia maxilar y tendencia a patrón esquelético Clase III por maxilar disminuido junto con apiñamiento, características encontradas en el reporte del caso⁷.

Cuando se tiene un diagnóstico se debe evaluar el momento indicado para realizar cada periodo de tratamiento. Primero se debe hacer una expansión maxilar para corregir la hipoplasia maxilar y así generar un espacio adecuado para todos los dientes permanentes. Según lo dice Bjerklin y como se implementó en este caso clínico, en este periodo se pueden hacer correcciones relacionadas con el crecimiento. Se usó máscara facial de protracción para tratar problemas esqueléticos relacionados con el patrón de crecimiento¹⁰. Luego el siguiente periodo debe ir enfocado en corregir directamente la erupción ectópica de los molares permanentes por medio de la distalización de estos, como lo indica la Academia Americana de Odontología Pediátrica⁹, por último, se debe hacer un periodo de retención para mantener el espacio logrado por el péndulo⁸.

El periodo donde se debe realizar la distalización de los molares es cuando el paciente se encuentra en dentición mixta. Kinzinger ha demostrado que durante esta etapa la corrección es rápida, se logra mayor movimiento y tiene mejor pronóstico en cuanto al apiñamiento. Su principal desventaja es que por el recambio de dentición primaria a permanente el anclaje dental no es posible en todas la situaciones o es muy inestable, por lo que se tiene como alternativa el anclaje óseo¹¹.

La principal ventaja del anclaje óseo en comparación con el anclaje dental es que realiza unos movimientos más controlados, por lo que los efectos secundarios que generalmente ocasionan el péndulo serán menores en el óseosoportado¹². Los efectos secundarios que genera el péndulo son: vestibularización de los incisivos superiores, inclinación excesiva de molar permanentes, extrusión de molares permanentes e impactación de segundos molares permanentes, cuando la distalización es a nivel de los primeros molares permanentes¹³. Según un estudio realizado por Karad en 2014, cuando se cumple con una distalización del molar permanente de 4,29 mm, esta puede ir acompañada de una extrusión del molar de 1,45 mm y una inclinación de 6,6° y en los incisivos superiores se puede evidenciar una vestibularización hasta de 2,84°¹⁴. En cuanto a la impactación de los segundos molares permanentes, el péndulo genera cambios en sentido transversal y sagital que llevan a que el primer molar superior tenga una rotación en sentido mesiovestibular aumentando su riesgo de impactación. Sin embargo, es un aparato que presenta mucha recidiva, por lo que cuando se retira, estos efectos secundarios mejoran y las inclinaciones retoman su normalidad¹⁵. En las limitaciones de este estudio se encuentran factores como la frecuencia de las citas de control, ya que la paciente vive en área rural. También tuvo un periodo afectado por la pandémica del COVID-19 y por cuestiones de la biomecánica del péndulo, presento una inflamación gingival a nivel de los primeros molares permanentes. Otra alternativa de tratamiento en este caso sería la distalización con ortodoncia con el mecanismo 4x2, pero como la paciente no tenía edad ni desarrollo dental adecuado para remitirla a ortodoncia, se considera que este caso es mejor tratarlo por odontopediatría.

Conclusión

El tratamiento para la erupción ectópica de los primeros molares superiores permanentes debe planearse de forma integral logrando objetivos propuestos en cada periodo de tratamiento para evitar complicaciones a futuro.

El manejo temprano de la hipoplasia maxilar por medio de la expansión esquelética ayuda a corregir la posición del maxilar y la vez mejora la deficiencia transversal del arco ayudando a conseguir espacio para la vía de erupción de molares y caninos.

Las técnicas de distalizacion por medio del péndulo son una alternativa que ayudan a lograr espacio para premolares y caninos en pacientes con hipoplasia maxilar con riesgo de impactación de caninos y donde lo ideal es favorecer que todos los dientes permanentes estén en el arco.