Introducción

Dens evaginatus (DE) es una anomalía dentaria que consiste en una elevación del esmalte en forma de cúspide o tubérculo que se localiza en el surco central o en la zona bucal de las cúspides de premolares o molares, así como en las superficies palatinas de dientes anteriores¹. La estructura interna del tubérculo se caracteriza por una capa de esmalte que recubre un núcleo de dentina el cual contiene, en el 90% de los casos una evaginación de tejido pulpar.²

El DE se genera debido a una proliferación atípica y flexión del epitelio interno del esmalte y la papila adyacente hacia el retículo estrellado durante la morfogénesis de la corona³. La etiología de esta anomalía se asocia con factores ambientales a la vez que se ha sugerido un patrón hereditario autosómico dominante ligado al cromosoma X.⁴

La prevalencia del DE varía entre 2-4%, siendo más frecuencia en la población con ascendencia asiática. Las premolares mandibulares tienen cinco veces más probabilidad de presentar DE que los premolares superiores⁵. Es usual observarlo de forma bilateral, con una distribución simétrica y con una ligera predilección por el sexo femenino.^4,6-8

Los tubérculos que se producen en las premolares miden aproximadamente 2 mm de ancho y 3 mm de altura⁹ y su relevancia clínica radica en una posible interferencia oclusal, lo cual puede producir una oclusión traumática que fractura la protuberancia provocando una microexposición pulpar que, en muchos casos, ocasiona una pulpitis irreversible.^10,11

Las opciones de tratamiento para premolares con DE son variadas: desgaste gradual de los tubérculos, protección de la prominencia con resina, pulpotomías, apexificación combinada con obturación del conducto radicular, tratamiento de conducto, cirugías apicales o extracciones. También se contempla no realizar alguna intervención si el riesgo de fractura del tubérculo por oclusión no es un factor relevante.^1,12

El objetivo del presente artículo es describir el abordaje oportuno y tardío de dos premolares mandibulares con ED en un niño de origen asiático.

Reporte de caso

Paciente masculino de 10 años de ascendencia asiática acude a una consulta de revisión dental. La madre del paciente reporta que es una persona sana, sin antecedentes de enfermedades sistémicas ni historia de trauma a nivel facial, tampoco presenta antecedentes familiares de anomalías dentales.

Se obtuvieron radiografías intraorales a nivel de los molares y se observó DE a nivel de las segundas premolares inferiores (Figura 1). Se indica una cita de seguimiento cuatro meses después para valoras las piezas dentarias una vez erupcionadas.

Al examen intrabucal realizado en la consulta de seguimiento se constató que la segunda premolar inferior derecha ya ha erupcionado, presenta el tubérculo a nivel del surco central por lo que se procede a desgastar levemente el esmalte sin causar exposición pulpar y con aislamiento relativo se emplea resina Brilliant NG® (Coltene, Carolina del Sur, Estados Unidos de Norteamérica) para evitar la fractura de la prominencia (Figura 2).

El paciente acude a control dos meses después, no presenta molestia en la pieza restaurada con resina y la segunda premolar inferior izquierda no ha erupcionado, por lo que se cita nuevamente al paciente en dos meses. El paciente no acude a la cita de control, sino que lo hace siete meses después debido a sensibilidad al frío en la segunda premolar inferior izquierda ya erupcionada. Al examen clínico, la pieza dentaria presenta fractura de la evaginación sin exposición pulpar por lo que se procede a sellar la fractura con resina Billiant NG® (Coltene, Carolina del Sur, Estados Unidos de Norteamérica) (Figura 3).

Cuatro meses después, el paciente reporta dolor a nivel de la segunda premolar inferior izquierda por lo que se refiere al endodoncista.

Una vez realizada la cita de valoración clínica y radiográfica de endodoncia, se diagnostica un cuadro de absceso apical agudo y se observó el espacio del ligamento periodontal levemente ensanchado. El espacio del conducto radicular se observó amplio y con un desarrollo radicular incompleto. (Figura 4).

Se decide realizar un tratamiento de conducto radicular convencional con apexificación del tercio apical con mineral trióxido agregado.

La primera cita se utilizó un cartucho de anestesia lidocaína clorhidrato 2% con vasocontrictor 1:1000000, 0,18mg de epinefrina (ODDONTO Lido®, New Stetic S.A., Colombia) con la técnica anestésica mandibular y se colocó aislamiento absoluto con dique de goma. Se inició el tratamiento de conducto radicular convencional con instrumentación rotatoria (Gates Glidden® 4 y 3, AZDent China) y limas manuales en técnica corono apical hasta una lima apical principal #100 conicidad al 2%.

Se utilizó una irrigación con hipoclorito de sodio al 3.5 % durante la instrumentación y medicación con hidróxido de calcio durante quince días (Ultracal®, Ultradent, Estados Unidos de Norteamérica).

La segunda cita se realizó una vez cumplidos los quince días de la medicación intra conducto con hidróxido de calcio. Se empleó un cartucho de anestesia lidocaína clorhidrato 2% con vasocontrictor 1:1000000, 0,18mg de epinefrina (ODDONTO Lido®, New Stetic S.A., Colombia) con la técnica anestésica mandibular, se realizó aislamiento absoluto y se removió el hidróxido de calcio con hipoclorito de sodio al 3.5 % con activación ultrasónica pasiva y se obturó el tercio apical con Mineral Trióxido Agregado (MTA Flow®, Angelus, Brasil) (Figura 5).

Posteriormente, los tercios medio y cervical se obturaron con gutapercha mediante técnica de compactación vertical con cemento de resina epóxica (Two Seal®, VDW, Alemania) y se procedió a restaurar la cavidad de acceso primero con resina fluída (Filtek Bulk Fill® 3M, Estados Unidos de Norteamérica) y finalmente con resina compuesta (Filtek Z350XT® 3M, Estados Unidos de Norteamérica) (Figura 6).

Se realizaron citas de control post operatorio a los tres y seis meses, el paciente se reportó asintomático. A los seis meses, a nivel radiográfico se observó el espacio del ligamento periodontal normal (Figura 7).

Se hace una cita de control a cuatro años y cinco meses, el paciente se encuentra asintomático, a nivel radiográfico, los ápices de las segundas premolares inferiores se encuentran cerrados y no se observa ensanchamiento del espacio de ligamento periodontal o lesión apical (Figura 8).

Discusión

El DE es una anomalía dental que tiene gran relevancia clínica ya que con frecuencia interfiere en la oclusión, y es común la presencia de caries porque la higiene entre el tubérculo y la superficie oclusal se dificulta¹³. Debido a lo anterior, existe una alta probabilidad de que se produzca una exposición pulpar que desencadene en una necrosis pulpar en una pieza con el ápice abierto tal como sucedió en una de las premolares del caso que se presenta.

Las opciones de tratamiento de piezas con DE dependen de la posición del tubérculo y su interferencia oclusal, la condición pulpar del diente y el grado de desarrollo radicular. Lo ideal es preservar el tejido pulpar vital, por lo tanto, la detección temprana de estas anomalías es sumamente importante para orientar al paciente y proveer el mejor tratamiento, preservando el tejido pulpar vital especialmente en un diente inmaduro para que se pueda dar el desarrollo continuo de la raíz tal y como sucedió con la segunda premolar inferior derecha.¹⁴

Levitan y colaboradores¹⁵ crearon seis categorías para los dientes con DE basadas en la condición pulpar y el desarrollo radicular: tipo I: pulpa normal y ápice maduro, tipo II: pulpa normal y ápice inmaduro, tipo III: pulpa inflamada y ápice maduro, tipo IV: pulpa inflamada y ápice inmaduro, tipo V: pulpa necrótica y ápice maduro, tipo VI: pulpa necrótica y ápice inmaduro. La premolar derecha se encontraba en la condición de tipo II por lo que se pudo realizar tratamientos preventivos tal y como se cita en la literatura.^1,12,15

Por su parte, la segunda premolar izquierda presentó un tipo VI por lo que se decidió realizar una apexificación. La apexificación se puede efectuar con recambios periódicos de hidróxido de calcio, biomateriales a base de mineral trióxido agregado o silicato de calcio y con la técnica de revascularización y regeneración pulpar¹⁶. Por tratarse este caso de una pieza dental con suficiente estructura dental remanente en que las posibilidades de fractura radicular son reducidas se escogió la apexificación con MTA por ser una terapia que requiere menos tiempo para lograr un adecuado sellado el tercio apical y que ha mostrado según la evidencia científica, altos porcentajes de éxito.¹⁷

A pesar de que este artículo se limitó a un solo caso clínico, tiene la fortaleza de que se dio un seguimiento a largo plazo mostrando resultados favorables hasta el momento. Se planea dar seguimiento al caso.

Conclusión

Los controles clínicos y radiográficos periódicos son muy importantes para detectar situaciones irregulares y poder realizar una odontología preventiva, en especial cuando el paciente presenta anomalías dentales que puedan comprometer la función y vitalidad de una pieza dental. Las opciones de tratamiento para dientes con dens evaginatus deben basarse en las características propias de cada caso.