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Introducción
Ránulas son pseudoquistes resultantes de la retención de moco o la extravasación de saliva. Se desarrolla como consecuencia de un traumatismo y/u obstrucción del conducto excretor de la glándula salival mayor.1-3 Esta lesión se puede clasificar en dos tipos: ránulas orales (RO) que se limitan al suelo de la boca y ránulas hundidas, que resultan de la acumulación de moco a lo largo de los planos fasciales del cuello hacia los tejidos blandos circundantes.3,4
Se estima en la población general la prevalencia de 0,2 casos por 1.000 personas5 con predilección por niños y adolescentes.3,6,7 No hay predilección racial o sexual asociada con RO3, aunque algunos autores reportan una mayor prevalencia en el sexo femenino.8,9 Clínicamente, las RO aparecen como hinchazones flotantes, en forma de cúpula, normocrómicas, translúcidas a azules, ubicadas en la línea media del piso de la boca10 o lateralmente, asemejándose al vientre de una rana.5,10
El tratamiento de la RO sigue siendo controvertido. Estas lesiones tienden a resolverse espontáneamente. Sin embargo, si son sintomáticos, persistentes y no se resuelven por sí solos3, varios métodos están disponibles para el tratamiento, que van desde aspiración simple hasta escisión parcial o total de la ránula y/o glándula salival sublingual.11 Ellas incluyen: escisión quirúrgica, escleroterapia4,11, crioterapia, ablación con láser3,11, hidrodisección11, marsupialización y micromarsupialización.3,4,11
Este artículo tiene como objetivo reportar dos casos clínicos de RO en paciente infantil, así como discutir la elección de la técnica quirúrgica de micromarsupialización como tratamiento.
Reporte de caso
Caso 1
Niña de 6 años, melanoderma, acudió al servicio de urgencia en odontopediatria de la Bebé-Clínica de la Universidad Estatal de Londrina (UEL) remitida desde la Unidad Básica de Salud acompañada de su madre. La queja principal fue una “pelota debajo de la lengua” con una duración aproximada de 3 meses. La madre no informó antecedentes de traumatismo/mordedura y/o episodios de recurrencia. La niña refirió molestias al comer y hablar pero sin presencia de dolor.
Durante el examen intraoral se observó una bulla rojiza de aproximadamente 1,5 cm de diámetro ubicada en el lado derecho del piso bucal en forma de cúpula, superficie lisa, base sésil, contorno regular y consistencia fluctuante a la palpación (Figura 1). Con base en los aspectos clínicos y la historia actual de la lesión, el diagnóstico fue RO.
Entrelosposiblesprocedimientos terapéuticos se eligió la técnica de micromarsupialización. Por motivos legales, inicialmente se obtuvo el consentimiento de la madre y explicaciones del procedimiento a realizar a la niña. Todo el procedimiento quirúrgico bucal se realizó de forma ambulatoria. El preoperatorio comenzó con la paciente enjuagándose con una solución antiséptica de digluconato de clorhexidina al 0,12% (Perioplak, Reymer, Aparecida de Goiânia-GO, Brasil) durante aproximadamente un minuto. Posteriormente, se aplicó sobre la lesión un anestésico tópico a base de benzocaína al 20% (DFL, Rio de Janeiro-RJ, Brasil) durante dos minutos. Posteriormente se pasaron suturas discontinuas con hilo de seda 4.0 (Silk-Brasil) de manera superficial hacia el diámetro mayor del domo de la lesión. Se utilizó aguja atraumática para evitar desgarros del tejido. Después de la transfijación, se realizó un movimiento de "ida y vuelta" y se manipuló la sutura dentro y fuera de la lesión para asegurar el establecimiento de canales de drenaje eficaces. El nudo quirúrgico no estaba demasiado apretado para evitar la necrosis y se realizó una suave compresión de la lesión para eliminar el moco (Figura 2). Al final, la niña y su responsable recibieron instrucciones postoperatorias sobre alimentación, cepillado dental con 5 ml de digluconato de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante siete días.
Después de 7 días, la lesión retrocedió y se retiró la sutura (Figura 3). En los seguimientos clínicos de 30 días (Figura 4) y 8 meses (Figura 5) no se observaron signos clínicos de recurrencia.
Caso 2
Niña de 5 años, melanoderma, diagnosticada con Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad, acudió al servicio de urgencia en odontopediatria de la Bebé- Clínica de la Universidad Estatal de Londrina (UEL) remitida desde la Unidad Básica de Salud acompañada de sus padres. La queja principal fue una “pelota en la lengua” con una duración aproximada de 2 meses. Los padres no informaron antecedentes de traumatismos/mordeduras y/o episodios de recurrencia. La niña no refirió síntomas dolorosos ni molestias al comer.
Durante el examen intraoral se observó una bulla de color rosado igual a la mucosa de aproximadamente 1 cm de diámetro ubicada en el lado izquierdo del piso bucal de forma circunscrita, superficie lisa, base sésil, contorno regular y consistencia fluctuante a la palpación (Figuras 6a y b).Por motivos legales, inicialmente se obtuvo el consentimiento de la madre y explicaciones del procedimiento a realizar a la niña. Todo el procedimiento quirúrgico bucal se realizó de forma ambulatoria.
Figura 6 a y 6b. Aspecto clínico preoperatorio que muestra presencia de ránula en piso de boca izquierdo.
El preoperatorio comenzó con la paciente enjuagándose con una solución antiséptica de digluconato de clorhexidina al 0,12% (Perioplak, Reymer, Aparecida de Goiânia- GO, Brasil) durante aproximadamente un minuto. Posteriormente, se aplicó sobre la lesión un anestésico tópico a base de benzocaína al 20% (DFL, Rio de Janeiro-RJ, Brasil) durante dos minutos. Posteriormente se pasaron suturas discontinuas con hilo de seda 4.0 (Silk-Brasil) de manera superficial hacia el diámetro mayor del domo de la lesión. Se utilizó aguja atraumática para evitar desgarros del tejido. Después de la transfijación, se realizó un movimiento de "ida y vuelta" y se manipuló la sutura dentro y fuera de la lesión para asegurar el establecimiento de canales de drenaje eficaces. El nudo quirúrgico no estaba demasiado apretado para evitar la necrosis y se realizó una suave compresión de la lesión para eliminar el moco (Figura 7). Al final, la niña y su responsable recibieron instrucciones postoperatorias sobre alimentación, cepillado dental con 5 ml de digluconato de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante siete días.
Después de 7 días, la lesión retrocedió y se retiró la sutura (Figura 8). En el seguimiento clínico de 15 días (Figura 9) se observó regresión parcial de la lesión, con 1 mes de regresión total y a los 6 meses (Figura 10) no se observaron signos clínicos de recurrencia.
Discusión
Las ránulas, un subconjunto de mucoceles que se producen en el piso de la boca, son pseudoquistes que resultan de la extravasación de mucina a los tejidos blandos circundantes después de la rotura u obstrucción de uno o más conductos excretores de la glándula sublingual.1-3 El término clínico "ránula" se deriva de la palabra latina "rana" (que significa rana) porque la forma de la lesión es similar a la parte inferior translúcida del animal.5,6
En cuanto a las características clínicas, las RO son característicamente grandes y se presentan como una vesícula tensa y fluctuante en forma de cúpula, a veces con una tonalidad azul o rosada similar a la de la mucosa. Las lesiones ubicadas más profundamente tienen colores rosados mientras que las lesiones superficiales tienen colores translúcidos o azulados. El sitio más común es el piso lateral de la cavidad bucal.5 RO suele aparecer en la primera o segunda década de vida3,5,6,9, y más frecuentemente en mujeres en una proporción de 1:1.4.8,9 En ambos casos reportados, los pacientes eran niñas en su primera década de vida, con la presencia de la lesión ubicada lateralmente a la línea media del piso de la boca.
RO pueden ser tratadas por escisión quirúrgica, escleroterapia4,11, crioterapia, ablación con laser3,11, hidrodisección11, marsupialización y micromarsupialización.3,4,11 Independientemente del tratamiento invasivo o conservador, es importante llegar a la capa muscular durante el tratamiento.12 Entonces, los tratamientos no siempre son tolerados por los niños o sus padres.13
La técnica de micromarsupialización fue recomendada por Cardoso14, quien obtuvo buenos resultados en el tratamiento de mucoceles. Delbem et al.15, en 2001, utilizaron una sutura única 4.0 con un tiempo de permanencia de 7 días.15 Sandrini et al. sugirieron un aumento en el número de suturas que deben mantenerse durante 30 días después de la micromarsupialización. Esta modificación tiene como objetivo formar varios tractos nuevos permanentemente epitelizados a lo largo del recorrido de las suturas realizadas.16 Sin embargo, estudios futuros han demostrado dificultad para mantener la sutura por períodos prolongados debido a la posibilidad de molestias y aparición de infecciones secundarias como consecuencia de una higiene bucal comprometida en pacientes pediátricos.13,17,18 Así, mantener las suturas durante 7 días, como en los casos reportados, es suficiente para la regresión de la lesión durante este período.13,17,18
La micromarsupialización se recomienda especialmente para pacientes pediátricos o adultos con discapacidad. Cabe mencionar que la técnica de micromarsupialización no permite la biopsia y el diagnóstico sigue siendo exclusivamente clínico.13 Ante esto, el discernimiento clínico es fundamental para la aplicación de la técnica en lesiones benignas que demuestran potencial de regresión total.
En cuanto a la tasa de recurrencia, no existe consenso en la literatura. Algunos autores afirman que los tratamientos conservadores como la micromarsupialización tienen altas tasas de recurrencia16,19, que puede llegar al 43%.16 No obstante, varios estudios han demostrado un potencial de regresión total del 80% al 87,5% de los casos con la técnica de micromarsupialización.4,13,17 Por tanto, queda claro que la técnica de micromarsupialización en niños es un procedimiento eficaz y, como cualquier otro procedimiento, requiere un seguimiento clínico longitudinal para reducir el riesgo de recurrencia.
Conclusión
Con base en los casos clínicos reportados, el uso de la técnica de micromarsupialización se refiere a un procedimiento quirúrgico eficaz para el tratamiento de ránulas orales en odontopediatría. El uso de esta técnica en pacientes pediátricos demostró ser simple, de bajo costo, conservadora, bien tolerada por los niños y capaz de realizarse de forma ambulatoria.
Micromarsupialización es otra opción de tratamiento relevante para las ránulas orales, ya que representa una alternativa terapéutica sencilla, menos invasiva y que no presentó complicaciones quirúrgicas y/o recurrencias en el seguimiento clínico.
