Introdução

HPV é a sigla em inglês para Papilomavírus Humano (Human Papiloma Virus-HPV). Eles são vírus capazes de infectar a pele, região anogenital, cavidade oral e as mucosas¹. Na mucosa oral, a maior parte das lesões causadas pelo HPV é benigna, e entre as entidades patológicas associadas ao HPV, pode-se citar verruga vulgar, papiloma oral escamoso, condiloma acuminado e a hiperplasia epitelial focal (Doença de Heck)^2,3.

Em crianças, a transmissão pode ocorrer verticalmente, de mãe para filho no momento do parto, quando a criança fica exposta às células contaminadas no colo e canal vaginal. A placenta e o líquido amniótico também são considerados vias de contaminação⁴. A transmissão horizontal também pode acontecer se um indivíduo não contaminado tiver contato direto com a pele ou a mucosa infectada de outra pessoa⁵. A transmissão via contato sexual na infância e adolescência está inserida em possíveis situações de abuso sexual, porem não é possível determinar a origem da contaminação na maior parte dos casos⁶.

Atualmente mais de 200 tipos de Papilomavírus Humano (HPV) já foram identificados, e são classificados de acordo com a semelhança genética e a possibilidade de estarem envolvidos no desenvolvimento de diferentes tipos de lesões, especialmente malignas. Este DNA vírus, após o contágio, infecta permanentemente as células das camadas mais profundas do epitélio da pele e de mucosas, podendo permanecer de forma latente e subclínica ou proliferativa e causar lesões⁷.

Como o rastreio do HPV entre crianças não é uma prática rotineira, os dados do HPV na infância são inadequados para inferências epidemiológicas. Poucos estudos que se referem a prevalência de HPV em crianças têm variação ampla de 2 a 44% em todo mundo^3,8.

No cenário infanto-juvenil, a vacinação é a principal forma de prevenir a infecção pelo HPV ⁹. Teve início em 2006 e, atualmente, há pelo menos dois tipos de vacinas que estão disponíveis comercialmente. A vacina bivalente garante proteção contra os vírus do tipo 16 e 18, e a tetravalente^10,11, para proteção do HPV dos tipos 6, 11, 16 e 18. Em 2014, o Programa Nacional de Imunização do Brasil inseriu a vacinação tetravalente no calendário de vacinação no Sistema Único de Saúde (SUS) com o foco na imunização de meninas de 9 e 13 anos e meninos de 11 a 13 anos de idade.

Atéondesabemos, nãoexiste umaestimativa global da prevalência do HPV em crianças; no entanto, os relatórios atuais indicam uma prevalência relativamente elevada de HPV na infância e na adolescência, exigindo medidas preventivas imediatas. Uma ampla gama de manifestações definitivas e possíveis na primeira infância foi relatada para infecção por HPV ⁴.

Diante disso, o objetivo deste estudo retrospectivo foi verificar a prevalência de HPV em crianças de 0 a 13 anos de idade por meio da análise de laudos anatomopatológicos de biópsias recebidas pelo Laboratório de Patologia Bucal e Maxilofacial da FOUSP, um laboratório de referência nacional, em um período de 20 anos.

Material e Métodos

Este o projeto faz parte de uma pesquisa maior intitulado “Doenças orais e maxilofaciais que acometeram pacientes de odontopediatria e odontohebiatria nos últimos 20 anos”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo sob o número CAAE: 67845217.6.00000075.

Para este estudo retrospectivo, foram levantados os laudos das biópsias recebidas no laboratório da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo no intervalo dos anos de 2000 a 2020 e que tiveram o diagnóstico anatomopatológico de papiloma. A faixa etária de pacientes analisada foi de 1 a 13 anos. Detalhes das informações como sexo, localização da lesão e hipóteses diagnósticas foram computadorizadas utilizando o programa da Microsoft Excel. Para análise descritiva do resultado foi realizado a distribuição das frequências relativas das lesões em HPV no grupo etário preconizado. Laudos de material não- humano ou de localizações fora da região oral foram descartados das análises.

Resultados

Após o processo de exclusão e seleção (Figura 1), 99 laudos com diagnóstico de papiloma foram incluídos na análise descritiva, correspondendo a 2,3% dos laudos totais.

Foram coletadas informações de sexo e localização da lesão e o resultados foram descritos (Tabela 1). A prevalência entre o sexo feminino e o sexo masculino foi semelhante, com uma variância de 0,5%. A localização mais frequente das lesões foi a região dos lábios.

Figura 1 Fluxograma da análise dos laudos 

As informações de hipótese diagnóstica também foram coletadas, e os resultados encontrados foram descritos (Tabela 2).

Discussão

Este estudo retrospectivo descreve a prevalência dos laudos diagnosticados de papiloma entre crianças de 1 a 13 anos que foram enviados para análise do Laboratório de Patologia Oral e Maxilofacial da FOUSP durante um período de 20 anos.

A faixa etária estipulada foi de 1 a 13 anos, idade esta estipulada desde 2014 para vacina quadrivalente para meninas entre 11 e 13 anos de idades e para meninos, entre 11 a 13 anos de idade. Assim, a prevalência de papiloma foi de 2,3% de um total de 4203 laudos de pacientes preconizados na faixa etária deste trabalho. Essa prevalência foi semelhante a outras pesquisas de estudo retrospectivo sobre lesões bucais presentes em crianças. Para Franklin et al., 2006¹², os achados de papiloma na população pediátrica foram de 2,13%. Para Barbosa-do Vale, 2013¹³ os achados foram de 3,81% e, em 2016, o papiloma foi observado em 2% da população infantil em dados publicados por Cavalcante et al., 2016¹⁴. Entretanto, uma das limitações na interpretação dos resultados do presente estudo é que em todos esses trabalhos não eram específicos sobre papiloma, e sim uma apresentação das principais patologias observadas em crianças e adolescentes. Assim, uma comparação da frequência nessas amostras com diferentes metodologias e idades da população dificulta uma real prevalência desta lesão em crianças de até 13 anos de idade. Sobre a predileção de sexo, houve também uma concordância com a literatura, no qual menciona que não existe diferença. Ou seja, pode acontecer tanto em meninos, quanto em meninas, de proporção semelhante^14-16.

O HPV pertence a um grupo de vírus de DNA circular que infectam queratinócitos da pele e mucosas do corpo humano. Já é descrito na literatura mais de 200 tipos de diferentes vírus pertencentes à família Papillomaviridae, sendo que entre as principais lesões que acometem a mucosa oral estão o papiloma escamoso oral e o condiloma acuminado, ambos associados ao HPV 6 e 11. Já a verruga vulgar está associada aos tipos 2, 4 e 57. Esses tipos estão entre as 20 lesões bucais mais observadas em indivíduos infanto- juvenis ^15,16. Portanto, é plausível observar que verruga vulgar e condiloma ficaram em segundo e terceiro, respectivamente, como hipóteses diagnósticas enviadas pelos cirurgiões dentistas. Porém epúlide congênita, hiperplasia fibrosa inflamatória, fibroma, lesões periféricas de células gigantes e leucoplasia são patologias diferentes, tanto no aspecto clínico como na etiologia e morfologia^13,17. Isso nos faz pensar sobre a importância da atualização constante em que os odontopediatras devem se dedicar sobre semiologia em crianças e adolescentes. Mesmo que o tratamento seja o mesmo, ou seja, biópsia, é importante o diagnóstico e, principalmente, o manejo clínico e comportamental frente ao atendimento ^2,5. O presente trabalho de investigação pretende precisamente chamar a atenção para a importância do diagnóstico diferencial entre este grupo de lesões.

Com vários países a implementar programas de vacinação contra o HPV, os dados sobre a adesão começam a surgir, porém longe ainda de ser erradicado. Embora a faixa etária para comparação varie internacionalmente, há uma grande diferença na adesão à vacina contra o HPV entre os países, desde muito elevada - 86,7% para 3 doses em mulheres adolescentes da idade alvo no Reino Unido, à muito baixa - 37% para 3 doses entre a faixa etária dos adolescentes nos EUA.

O Programa Nacional de Vacinação contra o HPV na Austrália iniciou a entrega escolar em abril de 2007 para meninas e em fevereiro de 2013 para meninos, usando a vacina quadrivalente contra HPV [qHPV]. No Brasil, o início da vacinação foi no ano de 2014 e, assim como nos outros países, é oferecida juntamente com outras vacinas no programa nacional de vacinação escolar (por exemplo, vacinas de reforço contra difteria, tétano e coqueluche (DTaP) e contra varicela^11,18,19.

Apesar da transmissão do HPV ser amplamente associada à relação sexual, a etiologia desta lesão em crianças e adolescentes e seu impacto na transmissão do vírus ainda precisam ser elucidados¹⁵. Da literatura levantada para este trabalho, os autores defendem que o contágio do HPV é fácil devido à sua excelente sobrevivência nas superfícies, aumentando a incidência dos papilomas em crianças. O conhecimento da etiologia da infecção, a análise comportamental da criança e uma cuidadosa anamnese ajudam na explicação de sua etiologia e evitam casos de ações judiciais relacionadas a falsas alegações de abuso. Assim, é importante ter em mente que quando se trata de crianças com lesões possivelmente relacionadas ao HPV, principalmente as menores de 3 anos, essas não são, obrigatoriamente, consequências de abuso sexual ^3,4,7,10, ^11,15,19. Outra limitação do presente estudo consistiu na impossibilidade de relacionar as lesões com a sua origem de infecção e via de contágio.

Por fim, destacamos que pesquisas epidemiológicas de lesões bucais em crianças e em determinada região geográfica estabelece as necessidades da referida população, bem como proporciona aos profissionais atualização dos conhecimentos das lesões, facilidade na elaboração de planos de tratamento e ações preventivas. Embora os resultados aqui apresentados sejam compatíveis com a maior parte dos estudos já realizados, há poucos estudos retrospectivos específicos de HPV em crianças e adolescentes, sendo este com maior tempo de observação, 20 anos em uma amostra de 93950 laudos.

O odontopediatra, que frequentemente encontra lesões relacionadas com o HPV, deve assumir um papel de liderança neste cenário, tanto no diagnóstico precoce e no tratamento de lesões orais relacionadas com o HPV, como na sensibilização e importância sobre avacinação contra o HPV entre os pacientes pediátricos e os seus pais e cuidadores. O conhecimento desses números faz refletir sobre a importância de realizar um acompanhamento de saúde integral da criança e do adolescente, a importância de se perguntar e olhar a carteira de vacinação no âmbito familiar e em grupos de amigos, bem como o acesso à informação sobre a vacinação para pessoas da sua rede de convívio social.

Conclusão

A prevalência de papiloma observada em crianças de 1 a 13 anos foi de 2,3% nos laudos das lesões biopsiadas em 20 anos de análise. Não houve diferença significativa da prevalência quando comparado ao sexo.