Introdução

O traumatismo dentário é uma situação bastante frequente na prática da Odontopediatria e pode tornar-se uma experiência traumática para pais e filhos. Como resultado, tais casos exigem domínio dos procedimentos odontológicos por parte do profissional, além da sua capacidade psicológica de transmitir segurança durante o atendimento emergencial^¹.

Lesões traumáticas ocorrem nos dentes e estruturas de suporte e podem resultar em fraturas, luxações e lesões nas gengivas e mucosas². As crianças afetadas por essas lesões vivenciam experiências desagradáveis de dor e desconforto, além de gerar impacto na qualidade de vida devido à perda de comprometimento funcional e estético³.

A prevalência de traumatismo dentário na infância é alta. Aproximadamente um terço das crianças pequenas e pré-escolares sofrem episódios de traumatismo dentário em dentes decíduos³. As crianças de 1 a 3 anos, por sua vez, são mais vulneráveis a esses episódios visto que estão iniciando o processo de aprender a caminhar e se socializar⁴.

As lesões dentárias traumáticas podem ser classificadas de acordo com os tecidos envolvidos, como: tecidos moles, tecidos dentários e tecidos pulpares e de suporte⁵. Em dentes decíduos, lesões nos tecidos de suporte são o tipo mais frequente de traumatismo dentário devido à elasticidade e porosidade do osso alveolar e menor relação coroa-raiz⁶. Tecidos dentários e lesões pulpares são mais comumente afetados em dentição permanente⁷.

A luxação intrusiva ou intrusão dentária é o tipo de traumatismo mais frequente na dentição decídua, com prevalência de 1,5%⁸ a 7%⁹. Esta lesão resulta de um trauma dentário com deslocamento axial do dente para o osso alveolar⁵. Clinicamente, a luxação intrusiva é classificada de acordo com a porção visível da coroa dentária, sendo: grau I - intrusão parcial leve em que mais de 50% da coroa é visível; grau II - intrusão parcial moderada em que menos de 50% da coroa é visível; grau III - intrusão severa ou completa da coroa.¹⁰

O tratamento da luxação intrusiva envolve procedimentos clínicos e acompanhamento radiográfico. Geralmente, o dente retorna à posição normal dentro de 6 meses, embora em alguns casos possa levar até um ano para sua completa reerupção¹¹. Por esta razão, o diagnóstico correto do trauma, exames físico e radiográfico completos e acompanhamento à longo prazo são essenciais para um bom prognóstico e sucesso do tratamento de escolha.^12-14.

Este trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico de luxação intrusiva na dentição decídua, envolvendo seu diagnóstico e acompanhamento clínico e radiográfico. O consentimento informado foi obtido e assinado pelos pais da criança.

Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, 3 anos, atendido na Emergência de Especialidades Infantis - Universidade Estadual de Londrina (UEL), devido à ocorrência de traumatismo dentário na região ântero- superior. À anamnese, a mãe relatou que o paciente caiu da mesma altura e colidiu com o guidão de uma bicicleta, o que causou leve sangramento no tecido gengival. A criança foi medicada com analgésicos e anti-inflamatórios. O intervalo entre o acidente e o exame clínico foi de três dias.

Durante a primeira consulta, foram realizados exames clínico e radiográfico, observando-se inchaço no tecido gengival na região dos incisivos superiores, dentes #61 intruído, com um terço de coroa visível (grau II) e leve intrusão do dente #62, com mais de um terço de coroa visível (grau I) (Figura 1A).

Radiograficamente, (radiografia periapical anterior modificada e radiografia lateral de Fazzi), os dentes #61 e #62 apresentavam- se sem fratura da tábua óssea e lesão dos germes dos dentes permanentes (Figuras 1B e 2). Sendo assim, o tratamento de escolha foi aguardar e acompanhar a reerupção espontânea dos dentes afetados.

Figuras 1A y 1B Aspectos clínicos e radiográficos da luxação intrusiva. 

Figura 2 Radiografia lateral de Fazzi. 

escolha foi aguardar e acompanhar a reerupção espontânea dos dentes afetados.

O tratamento imediato instituído foi sintomático, com prescrição de V.A.S.A. (violeta de genciana) para aplicação em tecidos moles e escovação com digluconato de clorexidina 0,12% por 7 dias. O acompanhamento clínico e radiográfico foi realizado após 1 semana, 6-8 semanas, 6 meses, 1 ano, e será realizado também após a erupção dos dentes permanentes, de acordo com as diretrizes da Associação Internacional de Traumatologia Dentária (IADT). Os pais foram informados sobre o risco de alteração de cor, reabsorção radicular e, principalmente, necrose pulpar dos dentes traumatizados. Além disso, foram orientados sobre interferências oclusais prejudiciais a reerupção dos dentes, tais como: uso de chupeta e mamadeira, hábitos de roer unhas, introdução de objetos na cavidade oral e sucção digital, além de terem sido orientados à supervisionar a alimentação da criança evitando mastigar alimentos duros com os dentes anteriores.

Ao exame clínico após 7 dias, foram observados vermelhidão e inchaço da mucosa adjacente. Não houve mobilidade dos dentes #61 e #62, e o dente #61 apresentava um terço de coroa visível. Ao exame clínico e radiográfico após duas semanas, foi possível observar leve reerupção dos elementos dentários envolvidos (Figuras 3A e 4B).

Figuras 3A y 3B Aspectos clínicos e radiográficos após 2 semanas de acompanhamento ilustrando o início do processo de reerupção dentária. 

Após 60 dias, o dente #61 apresentava se com a coroa próxima de estar totalmente visível, enquanto o dente #62 apresentava-se totalmente reerupcionado (Figuras 4A e 4B), sem alterações de cor, queixas de sintomatologia dolorosa, inflamação ou fístula. Além disso, as gengivas apresentavam aspecto saudável. Radiograficamente, não há presença de lesões periapicais e periodontais

Figuras 4A, 4B y 4C Aspectos clínicos e radiográficos após 2 meses de acompanhamento ilustrando a reerupção dentária completa. 

(Figura 4C). Ao acompanhamento de 8 meses, constatou-se que o dente #61 reerupcionou satisfatoriamente apesar de estar ligeiramente acima da linha de oclusão e o paciente apresentar mordida aberta anterior. Novamente, foram observados ausência de inflamação gengival, fístula ou sintomatologia dolorosa (Figura 5A). Além disso, em relação ao dente #62, observou se acúmulo de biofilme dental, vermelhidão e inchaço na gengiva inserida adjacente, com recessão gengival na região cervical devido à interferência oclusal, mobilidade grau I e reabsorção radicular externa (Figura 5B). Ao exame radiográfico, não há sinais de lesões periapicais e lesões periodontais no dente #61. O paciente estava

Figuras 5A y 5B Aspectos clínicos e radiográficos após 8 meses de acompanhamento. 

assintomático e não houve necessidade de intervenção. Ao acompanhamento de 12 meses após o trauma, o paciente retornou com as mesmas características do último atendimento (Figuras 6A e 6B).

A mãe da criança relatou a persistência do uso da mamadeira e chupeta, embora o paciente não apresente queixas de desconforto no dente #62. Novamente, instruções de higiene e orientações sobre os hábitos deletérios da criança foram dadas aos pais, além de esclarecimentos sobre a reabsorção radicular do incisivo lateral superior esquerdo, que, futuramente, deve ser extraído a qualquer sinal de inflamação, infecção ou sintomatologia dolorosa. O paciente continuará sendo monitorado pelo Programa de Saúde Oral do Departamento de Odontopediatria da Universidade Estadual de Londrina.

Figuras 6A y 6B Aspectos clínicos e radiográficos após 1 ano de acompanhamento. 

A mãe da criança relatou a persistência do uso da mamadeira e chupeta, embora o paciente não apresente queixas de desconforto no dente #62. Novamente, instruções de higiene e orientações sobre os hábitos deletérios da criança foram dadas aos pais, além de esclarecimentos sobre a reabsorção radicular do incisivo lateral superior esquerdo, que, futuramente, deve ser extraído a qualquer sinal de inflamação, infecção ou sintomatologia dolorosa. O paciente continuará sendo monitorado pelo Programa de Saúde Oral do Departamento de Odontopediatria da Universidade Estadual de Londrina.

Discussão

Luxações intrusivas são o tipo de trauma mais comum na dentição decídua¹⁵ e afetam principalmente a faixa etária entre 1 e 3 anos¹⁶. Em relação ao gênero, em estudo realizado por ^{Soporowski, Allred e Needleman (1994)}, foi observada prevalência quase duas vezes maior em meninos¹⁷. Por outro lado, ^{Moura et al. (2011)} e ^{Altun, Esenlik e Tozum (2009)} não observaram diferenças entre os gêneros^18,16. Entre as causas mais frequentes estão quedas, acidentes e colisões¹⁹, sendo os dentes ântero- superiores os mais acometidos^20,21. Características comportamentais e presença de má oclusão também estão entre os fatores predisponentes para os episódios de trauma²².

O diagnóstico de traumatismo dentário requer exames clínicos e radiográficos detalhados e deve ser baseado em cuidados e protocolos atualizados. Assim, no exame clínico, informações minuciosas devem ser adquiridas sobre a história do trauma, histórico médico do paciente, presença de trauma prévio, manifestações sistêmicas e sintomatologia dolorosa. Além disso, é necessário avaliar o estado de saúde geral do paciente e os sinais e sintomas que podem indicar a ocorrência de lesões no sistema nervoso central, como náuseas, vômitos e amnésia. Nestes casos, é necessário encaminhar o paciente para atendimento hospitalar.²³

O exame radiográfico também é essencial em casos de traumatismos dentários envolvendo os tecidos de suporte, a fim de avaliar a condição radicular, a relação com estruturas adjacentes e a existência de lesões periapicais, fragmentos ósseos e corpos estranhos. As técnicas radiográficas mais utilizadas nas luxações intrusivas são periapical anterior modificada e lateral de Fazzi, que permitem avaliar a direção do deslocamento do dente envolvido para palatina ou vestibular.²⁴

O tratamento do traumatismo dentário é um tema amplamente discutido na literatura e envolve vários fatores, tais como: tempo decorrido entre o trauma dentário e a procura pelo atendimento, idade do paciente e grau de mobilidade dentária. Em casos de intrusão dentária de dente decíduo, uma boa opção de tratamento é aguardar sua reerupção espontânea que pode acontecer dentro de 6 meses ou até 1 ano¹¹.

Necrose pulpar e alteração de cor da coroa são as sequelas mais observadas na dentição decídua após a ocorrência de um trauma dentário²⁵. Quando a alteração de cor é acompanhada de outras alterações, tais como reabsorção radicular interna,

reabsorção radicular inflamatória ou por substituição, inflamação periapical ou aparecimento de fístula, o dente decíduo em questão deve ser tratado endodonticamente²⁶. No presente estudo, até o momento, não há sinais ou complicações observadas nos tecidos pulpares.

O controle de infecção na dentição decídua é um fator importante uma vez que os amplos espaços medulares favorecem a propagação da infecção, além de que o desenvolvimento do germe dentário permanente ocorre muito próximo às raízes dos dentes decíduos, o que pode também levar a sequelas no sucessor²⁷. Por este motivo, a preservação do dente decíduo hígido até a erupção do permanente é essencial para a manutenção da estética, função e do comprimento e simetria do arco.²⁸

Geralmente, o processo de reerupção dentária acontece após algumas semanas. Uma anquilose pode estar presente quando a movimentação dentária não ocorre entre 1 e 6 meses após o trauma e o dente deve ser extraído²⁹. Segundo ^{Costa, Corrêa e Ribeiro (2005)}, a reerupção ocorre em 95% dos casos nos primeiros seis meses, e é importante avaliar a condição pulpar e periodontal após esse período⁷. Portanto, segundo ^{Carvalho, Jacomo e Campos (2010)}, a frequência de extração do dente intruído durante o acompanhamento e espera de sua reerupção é baixa, sendo aproximadamente de 25%¹⁴. Portanto, é essencial estabelecer um protocolo para observação e controle do dente traumatizado, observando sinais e sintomas dos tecidos envolvidos.

Os pais devem ser informados sobre a importância de comparecer aos retornos caso haja um prognóstico desfavorável, além de serem esclarecidos sobre as possíveis sequelas decorrentes de um traumatismo dentário, como: necrose pulpar, reabsorção óssea, anquilose e danos ao desenvolvimento do germe dentário permanente³⁰. Também devem ser informados sobre os cuidados com a alimentação e a não utilização de bicos artificiais (chupeta e/ou mamadeira) após o trauma³¹. Além disso, a aplicação do V.A.S.A. para tratamento e analgesia de tecidos moles pode ser realizada³². Em casos de febre ou exposição óssea, analgésicos e antibióticos devem ser prescritos, respectivamente.²⁹

No presente estudo, optou-se pormonitorar a reerupção dos dentes envolvidos, de acordo com o protocolo estabelecido pelas diretrizes da Associação Internacional de Traumatologia Dentária - IADT¹¹. A exodontia não foi o tratamento de escolha devido à possibilidade de causar danos ao germe do dente permanente durante o procedimento cirúrgico, bem como a falta de evidências de que a extração imediata reduziria ou eliminaria tais danos. Além disso, deve-se permitir que o dente se reposicione espontaneamente, independentemente da direção do seu deslocamento, o que geralmente ocorre dentro de 6 meses a 1 ano³³. O tratamento conservador de reerupção espontânea de luxações intrusivas pode ter resultados satisfatórios, após avaliação e análise de todos os fatores determinantes, evitando procedimentos desnecessários e consequências negativas para o paciente.³⁴

Neste estudo, os elementos dentários iniciaram o processo de reerupção cerca de 3 semanas após o trauma, o que está de acordo com os achados clínicos da IADT^¹¹, que sugerem o início de reerupção entre 2 e 4 semanas. Aos 8 meses, o dente #61 apresentava reerupção completa. O presente caso ilustra a relevância dos protocolos sobre o trauma dentoalveolar e confirma a necessidade de estudos clínicos e acompanhamento radiográfico, visto que casos de luxação intrusiva podem apresentar complicações tanto em dentição decídua quanto permanente. Além disso, ressaltamos que a consulta de urgência para um melhor prognóstico nos casos de trauma dentoalveolar é eficaz, assertiva e baseada nas melhores evidências científicas. O odontopediatra deve ser capaz de integrar a criança e o núcleo familiar e compartilhar informações e orientações sobre a importância de alterar os hábitos bucais deletérios atuais, bem como conscientizar sobre a importância do acompanhamento a longo prazo.

Conclusão

Assim, podemos concluir que o correto diagnóstico, conduta e acompanhamento nos casos de traumas dentoalveolares é fundamental para reduzir as possíveis sequelas em dentições decídua e permanente.