Introdução

O traumatismo dento-alveolar (TDA), situação comumente encontrada na infância, representa um problema de saúde pública com potenciais comprometimentos à qualidade de vida das crianças e familiares em âmbitos sociais e psicoemocionais.^1,2 Com o objetivo de reduzir estes impactos e restabelecer função e estética do dente fraturado, pode-se optar pela colagem autógena, homógena ou restauração direta em resina composta (RC).

Quando da opção pela confecção de restauração direta, em consequência da natureza policromática dos dentes, a seleção das cores das RC é uma etapa clínica importante e desafiadora. Por isso, a técnica de estratificação é amplamente empregada já que propicia resultados estéticos mais semelhantes aos dentes naturais. Entretanto, em Odontopediatria, o perfil dos pacientes muitas vezes exige a opção por materiais e técnicas mais simples, que consomem menor tempo clínico sem, contudo, comprometer a qualidade do resultado alcançado.^3,4

Ao encontro dessa necessidade clínica, as resinas compostas monocromáticas (RCMC), indicadas para a restauração de dentes anteriores e posteriores, são comercializadas com número reduzido de tons, apresentam propriedades ópticas modificadas que resultam na capacidade de mimetizar a cor do substrato dentário restaurado, como um efeito camaleão, e, consequentemente, na confecção de restaurações de alta performance estética.^5,6 Contudo, por se tratar de um material recente, há necessidade de mais estudos laboratoriais e clínicos que comprovem a previsibilidade, eficácia e o desempenho longitudinal. Dessa forma, o objetivo do presente trabalho é apresentar e discutir a técnica de restauração direta em incisivo central superior com fratura coronária em decorrência de TDA com a utilização de RCMC, assim como, a proservação do caso.

Relato de caso

Paciente do sexo masculino, 8 anos de idade, compareceu ao Pronto Atendimento Odontológico Infantil da Clínica de Especialidades Infantis-Bebê-Clínica da Universidade Estadual de Londrina, para tratamento imediato após fratura no incisivo central superior direito devido a queda durante atividade esportiva escolar. Ao exame físico intrabucal, foi diagnosticada fratura coronária do esmalte e da dentina sem comprometimento do tecido pulpar (Figura 1). A resposta ao teste de percussão vertical e horizontal não foi sugestiva de alterações endodôntica e periodontal, respectivamente, e o comprometimento da inserção periodontal também foi descartado por meio do teste de mobilidade no sentido vestíbulo palatino. O exame radiográfico (Figura 2) ratificou o não comprometimento periodontal e periapical, bem como, a não fratura radicular.

A conduta clínica urgencial foi, na sequência: limpeza da dentina exposta do dente fraturado com clorexidina 0,12% (Perioplak, Reymer, Aparecida de Goiânia- GO, Brasil) e restauração temporária

Figura 1 Condição clínica após o traumatismo dentoalveolar. 

Figura 2 Radiografia periapical da região do incisivo central superior direito. 

com cimento de ionômero de vidro (CIV) convencional (Maxxion R, FGM, Joinville- SC, Brasil), para proteção da dentina exposta e controle da sensibilidade relatada pelo paciente. Ao término da sessão, o paciente foi encaminhado ao programa de Residência em Odontologia em Dentística da UEL, para realização da restauração definitiva.

Na primeira sessão clínica, foi realizada moldagem da arcada superior e inferior com alginato (Jeltrate Dustless, Dentsply, Pirassununga-SP, Brasil), para obtenção dos modelos de estudo. Para o planejamento restaurador, foi realizado enceramento diagnóstico do incisivo central superior direito pela técnica progressiva.

Na sessão seguinte, foi realizada restauração direta do incisivo central superior direito com RCMC Vittra APS Unique (FGM Dental Group, Joinville-SC, Brasil). Na oportunidade, considerando a extensão da fratura, para a restauração da face palatina foi utilizada matriz de silicone (Perfil, Coltene, Rio de Janeiro-RJ, Brasil). A sequência clínica restauradora abrangeu: 1) Anestesia infiltrativa, com mepivacaína 2% (vasoconstritor adrenalina 1:100.000), para remoção do CIV, com broca esférica #2 Jet carbide (Labordental, São Paulo- SP, Brasil), montada em baixa rotação; 2) Acabamento do esmalte no ângulo cavo superficial, com ponta diamantada #1190F (Kavo, Joinville-SC, Brasil); 3) Profilaxia dos dentes anterossuperiores com pasta de pedra-pomes e água, com auxílio de escova de Robson (Ultra-soft, American Burrs, Palhoça-SC, Brasil), montada em baixa rotação; 4) Isolamento absoluto modificado; 5) Condicionamento ácido do esmalte e da dentina com ácido fosfórico 37% (Biodinâmica, Ibiporã-PR, Brasil), durante 30 segundos em esmalte e 15 segundos em dentina; 6) Lavagem com jato de água para remoção do agente condicionador, durante 30 segundos; 7) Secagem do campo operatório com jato de ar e da dentina condicionada, com filtro de papel (Melitta, São Paulo-SP, Brasil); 8) Aplicação de duas camadas do sistema adesivo (SA) (Adper Single Bond 2, 3M ESPE, Sumaré-SP, Brasil), com auxílio de pincel microaplicador (Cavibrush regular, FGM, Joinville-SC, Brasil), de forma ativa, por 15 segundos; 9) Remoção do excesso de SA com auxílio de pincel microaplicador limpo e intervalo de tempo para evaporação do solvente; 10) Fotoativação do SA com aparelho Radii-Call-SDI (Southern Dental Industries, São Paulo- SP, Brasil), com potência de 1200 mw/cm², por 20 segundos; 11) Posicionamento da matriz de silicone (Figura 3) para restauração da face palatina, a partir da inserção da RC Vittra APS Unique (FGM Dental Group, Joinville-SC, Brasil), e fotoativação com o aparelho à base de LED; 12) Por meio da técnica incremental, com auxílio de

Figura 3 Matriz de silicone em posição para auxiliar na restauração da face palatina. 

espátula de inserção e pincel, foi realizada a restauração da área correspondente à dentina com RC Vittra APS Unique (FGM Dental Group, Joinville-SC, Brasil) com caracterização do volume e anatomia (sulcos de desenvolvimento) desse substrato (Figura 4). A RC também foi inserida sobre o ângulo cavo superficial para mascarar a linha de transição entre dente e área restaurada até completar toda face vestibular. Todos os incrementos de RC foram fotopolimerizados por 40 segundos; e 13) Acabamento imediato da

Figura 4 Condição clínica após restauração da área correspondente à dentina e caracterização dos sulcos de desenvolvimento. 

face proximal com lâmina de bisturi nº 12 (Feather Safety Razor, Osaka, Japão), da face palatina com broca multilaminada #9406 (Microdont, São Paulo-SP, Brasil) e da face vestibular com discos de lixa (Diamond Master, FGM Produtos Odontológicos, Joinville-SC, Brasil) (Figura 5).

Após uma semana, foi realizada a caracterização (texturização) da face vestibular com ponta diamantada #3195F (Fava, Parque Paulista Franco da Rocha- SP, Brasil) e polimento final, com borracha abrasiva em formato de taça, impregnada com sílica (Jiffy®, Ultradent, Indaiatuba- SP, Brasil) e disco de feltro Diamond Flex (FGM, Joinville-SC, Brasil) em associação à pasta de polimento à base de óxido de alumínio Diamond R (FGM, Joinville-SC, Brasil). O paciente foi submetido a sessões de acompanhamento clínico e radiográfico após 1 mês, 6 meses e 10 meses (Figuras 6 e 7), quando, considerando idade e necessidade de intervenção multidisciplinar, foi encaminhado para atendimento na Clínica Integrada Infantil para tratamento do incisivo central superior esquerdo, incluso e sem espaço para erupção. O plano de tratamento ortodôntico proposto ao paciente foi a instalação de um aparelho disjuntor

Figura 5 Restauração do dente 11 após acabamento e polimento final. 

Figura 6 Radiografia periapical da região do dente 11 em acompanhamento de 10 meses. 

Figura 7 Estado clínico do dente 11 em acompanhamento de 10 meses. 

fixo posterior, para expansão da arcada objetivando ganho de espaço, seguido do tracionamento ortodôntico do incisivo com sobrefio através do aparelho fixo.

Discussão

A utilização de RC com partículas de carga na escala submicrométrica, monocromática, capaz de espelhar a cor do dente restaurado como um efeito camaleão, além de propiciar praticidade à realização do tratamento restaurador, em um paciente odontopediátrico, também mostrou ser excelente opção considerando a performance estética durante todo o período de acompanhamento.

O caso clínico apresentado ratifica a alta incidência de TDA em dentes permanentes de crianças do sexo masculino. Nessa fase de desenvolvimento motor e cognitivo, as crianças são mais ativas, fato que, somado ao selamento labial deficiente e overjet acentuado, deixam os dentes ântero superiores mais vulneráveis as injúrias traumáticas.^7,8

O dente fraturado, decorrente do TDA, poderia ter sido restaurado por meio da técnica de colagem autógena do fragmento dentário. Entretanto, a opção de tratamento conservadora ao remanescente coronário, de baixo custo e adequada à manutenção das características anatômicas, funcionais e estéticas do dente, não foi realizada pois o fragmento coronário não apresentava condições favoráveis. Importante ressaltar que a colagem autógena tem, como consequências desfavoráveis, a possibilidade da descolagem do fragmento, principalmente em pacientes com hábitos parafuncionais dos dentes anteriores, e/ou o posicionamento inadequado do fragmento em relação ao remanescente coronário, o que deixa evidente a linha de união entre fragmento e remanescente coronário.⁹ A restauração indireta foi opção de tratamento descartada com base na idade do paciente, qualidade e quantidade do remanescente coronário. A confecção de restauração indireta exigiria desgaste da estrutura dentária sadia, confecção de restauração temporária e etapas laboratoriais, portanto, custo aos responsáveis pelo paciente e maior tempo clínico para confecção.^10,11 Com base nessas considerações, a resolução do caso se fez por meio da confecção de restauração direta com RC.

A restauração direta com RC exige do profissional habilidade e conhecimento quanto às características morfológicas da área a ser restaurada. Trata de uma opção clínica minimamente invasiva, de baixo custo ao paciente e passível de ser realizada num curto intervalo de tempo. Embora passível de ser realizada à mão livre, no caso clínico relatado foi utilizada matriz de silicone para auxiliar na confecção da face palatina, obtida a partir do modelo de gesso encerado. A matriz de silicone auxiliou no controle do volume de RC necessário para a restauração da face palatina e do bordo incisal, bem como, estabeleceu parâmetros anatômicos de extrema relevância e previsibilidade no resultado alcançado. Portanto, em se tratando de paciente odontopediátrico, importante ressaltar que a matriz de silicone reduziu o tempo clínico necessário para a realização da restauração, do acabamento e polimento da face palatina.^4,12 Todo o procedimento restaurador foi realizado sob isolamento absoluto modificado do campo operatório, como conveniência para manutenção do campo operatório seco durante a inserção, fotoativação da polimerização e acabamento inicial da RC.

Por se tratar de um paciente jovem, a seleção da RC, com diferentes graus de opacidade e translucidez, seria uma etapa clínica importante e desafiadora. Por isso, foi selecionada uma RCMC capaz de mimetizar a cor do substrato dental restaurado como um efeito camaleão. Assim, o compósito facilitou o procedimento ao operador e otimizou o tempo clínico. No serviço privado, a opção por uma RCMC pode impactar no custo do tratamento.

A RCMC alcança o mimetismo graças às características de espelhamento cromático, onde, pela presença de fotoiniciadores mais transparentes e baixa concentração de canforoquinona, permitem uma transmissão facilitada da cor. Para entendimento do processo, é importante considerar que a cor é tipicamente classificada como um fenômeno químico ou estrutural. O mecanismo químico é baseado nos pigmentos que absorvem seletivamente alguns comprimentos de ondas de luz, ao mesmo tempo que refletem outros, sendo este o processo comumente encontrado nas RC fotopolimerizáveis.^13,14 A cor estrutural não está relacionada a pigmentos. Trata-se de um fenômeno físico devido à ação ótica superficial de difração das estruturas de ordem nanométrica,¹⁵ onde as cores são produzidas por estruturas submicrométricas que refletem luz a um comprimento de onda.¹³

A RCMC Vittra APS Unique (FGM Dental Group, Joinville-SC, Brasil) é um composto nanohíbrido de cargas esféricas e tem propriedade de transmissão de luz sem difusão. O fenômeno da cor estrutural ocorre devido à forma e tamanho das partículas, as quais são precisamente uniformes, melhorando o ajuste de cor para os substratos dentais circundantes na gama do amarelo ao vermelho pelo efeito dos agregados amorfos. O desenvolvimento no intervalo de amarelo a vermelho pode contribuir para a melhoria da correspondência de cores da restauração de uma forma complexa, onde a adaptação da cor é influenciada pelo tamanho e profundidade da cavidade.^13,14

Em caso clínico de fratura dentária, o fabricante da RCMC utilizada, recomenda a inserção de RC de corpo para a restauração da face palatina, previamente a inserção dos incrementos da RCMC, para suporte da cor. Porém, no caso relatado, considerando o volume de RC, em espessura vestíbulo- palatina, optou-se pela inserção somente da RCMC para restauração da saturação, opacidade e percepção da cor. Após 10 meses de proservação, considerando os critérios: cor, adaptação e pigmentação marginal, polimento e textura superficial, fratura, cárie secundária e sensibilidade,¹⁶ o tratamento realizado demonstra resultado estético, biológico e funcional satisfatório.

Conclusão

A seleção de RCMC demonstrou resultados clínicos satisfatórios para a restauração anatômica e estética do dente anterior fraturado após TDA. A utilização da RCMC, em substituição a técnica restauradora estratificada, com a inserção de RC com diferentes graus de opacidade e translucidez, facilitou ao operador a realização do procedimento e reduziu o tempo clínico, o que a torna uma opção de escolha no atendimento de pacientes odontopediátricos.