Introdução

Amelogênese imperfeita (AI) descreve um grupo heterogêneo de condições clínicas e genéticas que afetam o esmalte dentário e causam danos à função, devido à estrutura dental modificada, afetando a qualidade do esmalte, adesão e estética, podendo causar hipersensibilidade, perda de dimensão vertical e desvios ortodônticos^1-3.

Para melhora da função e da estética, novas opções de tratamento estão surgindo e o fluxo digital com impressão 3D tem sido amplamente utilizado^4-6 na produção de coroas, usando um método de fabricação aditiva, estereolitografia, que não desperdiça material, tem menor custo, resolução otimizada, precisão e traz acabamento suave à superfície⁷-¹⁰.

Coroas de resina composta impressas em 3D mostraram alta resistência à fratura e podem ser sugeridas como uma solução viável na odontología conservadora¹¹. Novas resinas micro- preenchidas para impressão 3D de coroas têm benefícios como aumento das propriedades mecânicas, economia de tempo, maior precisão, encaixe, menor risco de distorções, fabricação de formas complexas (como coroas sem preparação dentária) e quase nenhum desperdício de material.

Outra nova tecnologia são os S-PRG fillers, que trazem uma combinação de cimento de ionômero de vidro e resina composta¹². Esses materiais têm alta liberação de flúor e excelente adesão e estética.

O fluxo digital e as impressões 3D permitem uma reabilitação oral de mínima intervenção para a odontologia pediátrica e para os casos de defeitos de esmalte de desenvolvimento¹³. Diante disso, o objetivo deste artigo é relatar um caso de reabilitação oral de AI utilizando coroas de resina composta impressas em 3D seguindo os princípios da mínima intervenção.

Relato de caso

Este relato de caso foi conduzido em conformidade com a Declaração de Helsinque e foi preparado de acordo com a diretriz CARE¹⁴. Um paciente masculino de 13 anos apresentou-se à clínica com queixas de dor, sensibilidade e estética. A queixa principal do paciente era dificuldade ao se alimentar e escovar os dentes devido a alta hipersensibilidade, bem como seu relato que ao entrar na adolescência passou a sofrer bullying na escola devido ao aspecto dos seus dentes. A história médica não mostrou condições sistêmicas. O histórico odontológico do paciente indicou diagnóstico de Amelogênese Imperfeita (AI) Hipomaturada-Hipoplásica Tipo IV (AIHHT-OMIM:104510) (Figura 1) e presença de mordida cruzada anterior (elemento 12).

A AI é uma condição genética resultante de mutação em genes presentes no processo de mineralização do esmalte dental. Devido a essa característica, pessoas com essa condição apresentam má formação do esmalte em ambas as dentições (decídua e permanente). O tratamento iniciou-se aos 13 anos de idade, momento em que o paciente chegou para tratamento na Clínica de Defeitos de Esmalte da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP). A família relatou que há anos estavam a procura de tratamento, mas devido a baixa condição socioeconômica não foram capazes de encontrar opções de tratamento que pudessem arcar com os custos e foram informados, em diferentes locais de tratamento público e gratuito, que os profissionais não realizavam o tratamento necessário por ter alto custo e alta complexidade.

O plano de tratamento foi conduzido

conforme a linha do tempo descrita (Tabelas 1 e 2). A consulta inicial incluiu exame clínico, fotografias intra e extra- orais e exames complementares como radiografia panorâmica e escaneamento intra-oral. Uma semana após a consulta inicial iniciou-se a Fase 1 do tratamento que consistiu no preparo da cavidade oral para reabilitação, com duas sessões de raspagem supra e subgengival, com intervalos de uma semana entre as consultas, para higienização e remoção de tártaro dental. Em seguida foi realizado protocolo para manejo e tratamento da hipersensibilidade, utilizando laser infravermelho associado ao verniz de flúor (Tabela 1). Foram realizadas quatro sessões do protocolo, uma vez por semana.

A reabilitação minimamente invasiva foi realizada com o uso de scanner intraoral, software de planejamento digital e impressão 3D (Tabela 2, Figuras 2 e 3). O software de planejamento foi usado para planejar todas as características funcionais, como espessura e orientação da camada impressa, orientação e posição de impressão, ângulo de construção, dimensão vertical, tamanhos das coroas e dimensão oclusal. Os modelos encerados do paciente foram impressos e um mock- up de resina bisacrílica foi feito para experimentar as características planejadas no software (Figuras 1 e 2).

O processo de impressão e os parâmetros são explicados nas Tabelas 1 e 3. Após a impressão, as coroas foram colocadas em ultrassom (Tabela 2) com álcool a 99,5% por 5 minutos e, em seguida, no processo de pós-cura (Tabela 1) foram levadas ao forno de cura (Tabela 2 e Figura 3) por 10 minutos, finalizando com o polimento e glaze final. As coroas foram instaladas seguindo um dente por vez. O ResiCem Universal Resin Cement (Tabela 2) tem as maiores resistências de união relatadas de qualquer cimento resinoso, excelente adesão e estética, sendo customizado para ser universal para todos os materiais e contendo alta liberação de flúor e espessura de filme muito baixa (9µm).

A fase operatória e a colocação das coroas seguiram os seguintes passos: 1) Profilaxia; 2) Prova das coroas; 3) Ataque seletivo da superfície - ácido ortofosfórico a 37%; 4) Lavar e secar; 5) Adesivos de 2 etapas (Tabela 2); 6) Injeção de cimento e colocação da coroa; 7) Fotoativação 20 segundos (Tabela 2); 8) Uso de fio dental e limpeza de todos os excessos (brocas de diamante e discos/listras abrasivas); 9) Ajuste oclusal (papel carbono e brocas de acabamento); 10) Fotografias foram tiradas durante todo o processo (Figura 4). As coroas impressas foram cimentadas diretamente na estrutura dentária sem qualquer preparação dentária.

Todo o processo de tratamento levou aproximadamente 3 meses e 10 consultas odontológicas, com intervalo de uma semana entre as primeiras 6 consultas (Fase 1) e intervalo de duas semanas entre as 4 consultas seguintes (Fase 2). Na Fase 1, optamos por consultas semanais para que o protocolo de sensibilidade fosse mais bem- sucedido. Na Fase 2, as consultas foram feitas a cada 15 dias devido à necessidade de planejar e produzir as coroas e para que o paciente tivesse um período mais longo de adaptação, já que houve grandes mudanças estéticas de dimensão vertical oclusal.

Este processo de reabilitação permitiu a continuidade do tratamento do paciente com a instalação de aparelhos ortodônticos fixos. Consultas de acompanhamento foram realizadas semanalmente durante o primeiro mês após a instalação da coroa. Nos dois meses subsequentes, as consultas foram realizadas a cada 15 dias e o paciente compareceu a consultas mensais para monitoramento. Após um ano de acompanhamento, foi possível instalar aparelhos ortodônticos fixos e não houve danos às coroas e à adesão nesse período. As coroas permaneceram estáveis na cavidade oral (Figura 5).

Discussão

Este relato de caso descreve o uso de nova tecnologia combinada com princípios bem definidos da odontologia, como o uso de tratamentos minimamente invasivos para a odontopediatria. As principais queixas do paciente eram hipersensibilidade, estética e função, além do alto custo da reabilitação.

Os métodos tradicionais de reabilitação oral em odontopediatria para a amelogênese imperfeita em dentes permanentes são restaurações compostas, coroas de compósito, cerâmica e zircônia, que apresentam grande melhoria estética. Entretanto, todas essas necessitam de preparação dentária, desgaste da superfície dental e possuem maior custo de produção. Até onde sabemos, não há outros relatos de casos que tenham utilizado coroas impressas em 3D para a reabilitação oral de pacientes com AI seguindo os princípios de mínima intervenção. A maioria dos casos relatados realizou procedimentos reabilitativos convencionais, incluindo preparação dentária e o uso de coroas fabricadas em laboratório^4,5.

Quando o paciente chegou para tratamento, notou-se a complexidade do caso de reabilitação oral e a família não podia arcar com os custos da reabilitação convencional (coroas produzidas por laboratórios odontológicos). Portanto, tivemos que considerar uma opção de tratamento que fosse acessível, não dependesse de trabalho de terceiros (laboratórios) e pudesse ser realizada com os materiais e equipamentos disponíveis na clínica da FOUSP.

A impressão 3D já é bem utilizada na reabilitação protética e restabelece de forma bem-sucedida função e estética, também podendo ser usada, como mostrado neste artigo, como uma técnica minimamente invasiva¹³, uma vez que o planejamento digital permitiu a cimentação de coroas/laminados sem desgaste de tecido dental e com um custo acessível.

Em relação ao custo das coroas impressas em resina, após o investimento inicial em impressora 3D, resina, forno de cura e lavadora ultrassônica, o custo de uma coroa impressa é de $2,00 (R$10,00 - moeda brasileira). Quando comparamos com coroas metal-free produzidas em laboratório, após o investimento inicial dos equipamentos necessários para confeccioná-las, por ser um trabalho realizado por terceiros, não é possível pagar o preço de custo. Assim, o valor final de uma peça metal-free confeccionada por um laboratório no Brasil é aproximadamente de $70,00 (R$400), sendo um custo muito mais alto.

Uma grande dificuldade nos casos de AI é a adesão. As taxas de sucesso para restaurações unitárias aderidas em pacientes com AI em comparação com pacientes sem AI apresentadas por Klink, Groten & Huettig (2018)³ foram altas, nos encorajando quanto ao relato de caso apresentado e à durabilidade a longo prazo das coroas cimentadas. O cimento de resina da Shofu foi um sucesso, sem falhas de adesão após um ano de acompanhamento.

Conclusión

É possível concluir que o fluxo digital de trabalho e a impressão 3D têm muitos benefícios para a odontologia, como previsibilidade do tratamento, menor custo, menor desperdício de material, menor tempo de trabalho, independência na produção de peças protéticas e melhor comunicação com o paciente. Este caso mostra que a odontologia digital possibilitou a realização de reabilitação oral seguindo princípios de mínima intervenção e reestabelecendo não apenas a função, mas também a estética. Concluímos que o caso foi um sucesso, melhorando a estética e função do paciente, com uma melhoria na qualidade de vida, dieta e higiene devido à melhoria na hipersensibilidade.