Introducción

El trasplante hepático (TH) es el tratamiento de elección en la insuficiencia hepática^1,2, ya sea por fallo hepático agudo o por hepatopatía crónica. Las causas más frecuentes en niños son la colestasis intrahepática y extrahepáticaylos trastornos metabólicos³. Una de las enfermedades más frecuentes en la población pediátrica es la atresia biliar (AB), responsable del 30- 50% de los trasplantes hepáticos³. Estos pacientes pueden ser sometidos a cirugía de portoenterostomía o cirugía de Kasai, la cual consiste en realizar la escisión del remanente biliar fibrótico, con transacción de la placa portal fibrosa y disección que se extiende hasta la bifurcación de la vena porta⁴. Sin embargo, el trasplante hepático es indicado en casos de diagnóstico tardío, fracaso de la portoenterostomía, colangitis recurrente e hipertensión portal progresiva⁵.

El TH pediátrico ha evolucionado significativamente en los últimos 40 años, mostrando una alta tasa de supervivencia a largo plazo, con tasas de éxito superiores al 85% en los grandes centros de trasplante³.

Esta mejora se debe a la evolución de las técnicas quirúrgicas, la preservación de los órganos donados y el descubrimiento de los inmunosupresores, incluyendo la experiencia mundial de los equipos de trasplante⁶. Así, el TH puede ocurrir de dos maneras: por un donante fallecido o un donante vivo⁷, y por lo general, el donador es uno de los padres o familiares cercanos del receptor⁸. En Brasil, el 54% de los TH se realizan con donantes vivos⁹.

En los días previos a un TH, tanto el receptor como el donante deben acudir a una consulta odontológica¹⁰. Inicialmente, un dentista evalúa el estado de salud bucodental antes del trasplante para eliminar cualquier foco de infección oral² y orienta a la familia y al niño sobre la importancia de la higiene bucodental. Además, el dentista puede detectar posibles alteraciones orales causadas por la enfermedad hepática a lo largo de todas las etapas del TH. Las alteraciones orales comúnmente observadas en estos pacientes incluyen dientes con coloración verde, hiperplasia gingival, hipoplasia dental, gingivitis y caries dental^11-13. Si después del examen intraoral del niño, en la fase previa al trasplante, hay necesidad de tratamiento, como extracción dental o cirugía gingival, se deben solicitar exámenes de laboratorio como, hemograma completo y pruebas de coagulación, para planificar las cirugías con seguridad¹⁴. Otro aspecto que debe tenerse en cuenta al tratar a niños pequeños con enfermedad hepática es el manejo conductual, que debe combinar conocimientos de odontología para pacientes especiales y odontopediatría. Así pues, el objetivo de este reporte de caso fue describir el tratamiento odontológico de un paciente pediátrico y la importancia de llevarlo a cabo antes del trasplante hepático.

Reporte de caso

Este relato de caso cumple la resolución 466/12 del Consejo Nacional de Salud de Brasil y las directrices establecidas por la Declaración de Helsinki, siendo también elaborado de acuerdo con las directrices del CARE¹⁵. La madre del paciente leyó y firmó el consentimiento informado para el tratamiento odontológico y el reporte científico del caso.

Un niño de cinco años, hijo único de padres no consanguíneos, fue encaminado para tratamiento odontológico antes de la TH. A los cinco días de vida, el niño presentaba colestasis neonatal con ictericia persistente, coluria y acolia fecal, incluido un diagnóstico sugestivo de AB obtenido a partir de una biopsia hepática. A los 23 días de vida, se realizó una portoenterostomía de Kasai en condiciones de drenaje parcial. Hubo una ligera mejoría de los niveles de bilirrubina total y de las fracciones, pero sin normalización de los índices.

Posteriormente, se produjo un aumento de los niveles de bilirrubina total y fraccionada (Tabla 1) y un empeoramiento de la hipertensión portal. A los seis meses de edad, el niño seguía presentando un cuadro clínico estándar de colestasis obstructiva compatible con AB, que indicaba trasplante hepático. Durante la preparación para el TH fue supervisado por un equipo multidisciplinar de pediatras, hepatólogos, anestesistas, cardiólogos, nutricionistas, psicólogos y un dentista.

En la primera visita al dentista, la exploración física extraoral reveló que la paciente presentaba ictericia en la piel y los ojos, alopecia areata en la región occipital derecha, telangiectasia bilateral en la cara, dedos en palillo de tambory ascitis. Además, en el examen intraoral se observó ictericia en las mucosas, numerosas lesiones de caries y una higiene deficiente (Figuras 1A y B). Debido a la mala salud bucodental, se propuso un plan de tratamiento consistente en pruebas de laboratorio (valores de hemoglobina, leucocitos y plaquetas, nivel de bilirrubina, valor INR, así como tiempo de trombina y protrombina), control conductual, extracciones dentales y restauraciones dentales. La cronología de los procedimientos realizados se muestra en la Tabla 1.

Estos procedimientos incluían profilaxis dental y restauraciones dentales realizadas según el momento óptimo de los hallazgos del laboratorio (Tabla 1). Así, en todas las restauraciones dentales se utilizó cemento deionómerodevidrio. Enlosprocedimientos invasivos (p. ej., extracciones dentales) para evitar eventos hemorrágicos, se utilizó una pasta hemostática compuesta por dos comprimidos de ácido tranexámico de 250 mg, macerados y mezclados con

1/3 de anestésico con vasoconstrictor (p. ej., clorhidrato de mepivacaína al 2% con epinefrina 1:100.000 - Mepiadre, DFL). La dosis máxima de anestésico se calculó en función del peso del niño y de la toxicidad hepática, resultando una dosis de 2,7 ml, según el prospecto.

Todas las extracciones se realizaron bajo estabilizaciónprotectoraconlaasistenciade la madre del niño. Tras los procedimientos, se prescribieron antibióticos (Amoxicilina 125 mg/5mL) y analgésicos (Dipirona 500 mg/mL), estos últimos para el dolor.

Figuras 1 A) Vista intraoral: Se observa ictericia en la mucosa; restos radiculares en los incisivos centrales y laterales superiores; lesiones de manchas blancas (caries) activas en los caninos superiores; B) Se observa ictericia en el suelo de la boca; lesiones extensas de caries en los molares inferiores derecho e izquierdo; C y D) Vista intraoral tras la finalización del tratamiento odontológico propuesto: mucosa ictérica; excelente reparación tisular en las regiones de la extracción; mejora de la higiene bucal. 

Se programó una nueva cita con los padres para dar instrucciones de higiene oral y hacer hincapié en la importancia de mantener al niño en buen estado bucodental, no sólo en el periodo previo al trasplante, sino también en el seguimiento posterior al TC. Se preparó un informe final sobre el tratamiento odontológico antes de remitir al paciente para el TC. Las figuras 1 C y D mostraron una mejora de la higiene bucal.

Discusión

La eliminación de los focos orales de infecciones en los pacientes pediátricos con comprometimiento sistémico, especialmente los inmunodeprimidos, reduce el riesgo de infecciones oportunistas, que pueden exacerbar la enfermedad sistémica general^16,17. Una vez concluido el tratamiento dental, que en muchos casos debe incluir procedimientos invasivos, es esencial educar a los padres o cuidadores sobre la higiene bucodental.

Específicamente en los niños con enfermedad hepática, es necesario teneren cuenta algunos factores antes de la cirugía oral debido a los cambios en el estado hematológico¹⁸. Estas alteraciones pueden provocar un sangrado excesivo, por lo que se recomienda el uso de hemostáticos locales. Además, la posibilidad de infecciones aumenta en los pacientes leucopénicos, por lo que debe recurrirse al uso de antibióticos y al ajuste de las dosis de medicación. Otro factor importante a tener en cuenta es el estadio de la insuficiencia hepática, que sitúa al paciente pediátrico en un lugar prioritario en la lista de espera de trasplante hepático¹⁶.

La literatura describe principalmente los valores de referencia para el manejo oral de adultos con insuficiencia hepática sin necesidad de transfusión sanguínea, como valores de plaquetas ≥ 16.000 y valor de INR ≤ 3.0. En estos casos, se recomienda el uso de medidas hemostáticas locales^17-18. Estos parámetros no están establecidos para niños y cirugías orales.

Algunos estudios comparan los valores de laboratorio de adultos y niños con enfermedad hepática, concluyendo que existen diferencias en los defectos de fibrinógenoyplaquetas en ambos grupos¹⁹. La AAPD (American Academy of Pediatric Dentistry) refuerza la recomendación de agentes hemostáticos locales en estos casos²⁰.

El hígado desempeña varias funciones fundamentales de coagulación sanguínea en la hemostasia primaria y secundaria. La deficiencia de factores de coagulación puede ocurrir debido a la disminución de la función de los hepatocitos y a la disminución de la vitamina K, lo que significa que los eventos hemorrágicos son un hallazgo común tanto en adultos como en niños²¹. En este sentido, notamos anemia, leucopenia y trombocitopenia según los parámetros de las pruebas de laboratorio del niño, incluyendo cambios en la actividad de protrombina, INR y uremia. Todos estos factores pueden provocar hemorragias durante las cirugías orales. En el presente caso, a pesar del bajo número de plaquetas, todas las cirugías se realizaron sin necesidad de transfusión de plaquetas.

Por este motivo, el uso de agentes hemostáticos locales es esencial. El ácido tranexámico (AT), las esponjas de fibrina y unas técnicas de sutura óptimas evitan las hemorragias locales. El AT es un agente antifibrinolítico que ayuda a promover la hemostasia, impidiendo así la degradación proteolítica de la fibrina. El AT se utiliza habitualmente para la hemostasia local en procedimientos odontológicos, y su eficacia está bien establecida en la bibliografía²². Debido a estas características, el AT fue el agente hemostático elegido para todas las cirugías asociadas a sutura y retirada de hilos a los siete días, siempre que el tejido esté reparado.

La inserción de pasta de ácido tranexámico en los alvéolos sólo fue posible debido al remanente alveolar presente poco después de la extracción dental, por falta de reabsorción radicular de los dientes primarios. Así, de acuerdo con la edad del niño, podemos sugerir que los dientes permanentes 24, 34, 35 y 44 estaban en el estadio 3 de Nolla, en el que sólo se forma 1/3 de la corona clínica; los dientes 12 y 22 estaban en el estadio 6, con toda la corona clínica formada. Los dientes 11 y 21 se encontraban en el estadio 7 de Nolla, con 1/3 de las raíces formadas²³. La ausencia de reabsorción radicular fisiológica puede dificultar la extracción del diente, especialmente en dientes posteriores deciduos. Debido a sus características anatómicas como raíces más pequeñas y divergentes, son propensas a fracturarse durante la cirugía²⁴. Estas alteraciones anatómicas pueden llevar a tiempos quirúrgicos más largos, aumentando la probabilidad de hemorragias e infecciones.

En lo que respecta al manejo conductual, la bibliografía sugiere que la atención odontológica ambulatoria de los niños pequeños debe realizarse con la ayuda de algunas técnicas, como decir-mostrar-hacer, el refuerzo positivo, el modelamiento, el control de la voz y la estabilización protectora²⁵. Además, la sedación farmacológica y la sedación con óxido nitroso pueden ser útiles en algunos casos. Si estas técnicas fracasan, la rehabilitación oral bajo anestesia general puede ser una opción viable. Sin embargo, debe tenerse en cuenta el estado clínico actual en individuos con enfermedad hepática.

Conclusión

La atención odontológica es esencial en los casos de trasplante de hígado. Esta etapa tiene como objetivo eliminar focos infecciosos, prevenir infecciones agudas o crónicas y orientar a los padres sobre la importancia de la higiene bucal. Conocer la enfermedad hepática permite al profesional elegir los exámenes de laboratorio necesarios para planificar el tratamiento odontológico de cada caso. También es esencial conocer el comportamiento de el paciente hepático pediátrico para el manejo odontológico y observar el tiempo que el paciente permanece en el sillón. Cabe añadir que el tratamiento odontológico debe planificarse en colaboración con el equipo médico.