Introdução

O transplante hepático (TxH) é o tratamento de escolha em casos de falência hepática^1,2, seja por insuficiência hepática aguda ou doença hepática crônica. A causa mais comum em crianças são as colestases intra e extra hepática e as desordens metabólicas³. Uma das doenças hepáticas mais frequente na população infantil é a atresia de vias biliares (AVB), responsável por 30-50% dos transplantes de fígado³. Esses pacientes podem ser submetidos a cirurgia de portoenterostomia ou cirurgia de Kasai, que consiste em efetuar a excisão do remanescente biliar fibrótico, com transação da placa fibrosa portal e dissecção até à bifurcação da veia porta⁴. Contudo, o transplante hepático será indicado em casos de diagnóstico tardio, falha da portoenterostomia, colangites recorrentes e hipertensão portal progressiva⁵.

O TxH pediátrico evoluiu significativamente nos últimos 40 anos, apresentando uma alta taxa de sobrevivência a longo prazo, com sucesso de aproximadamente 85% em grandes centros transplantadores³. Este crescimento se deve a evolução das técnicas cirúrgicas, preservação dos órgãos doados e a descoberta dos imunossupressores, incluindo a experiência mundial das equipes transplantadoras⁶. Assim, o TxH pode acontecer de duas formas: por doador cadáver ou doador vivo⁷, normalmente esse doador é um dos pais ou algum parente próximo ao receptor⁸. No Brasil, 54% dos TxHs são realizados com doadores vivos⁹.

Na fase pré-transplante, tanto o receptor quanto o doador devem realizar uma consulta odontológica¹⁰. Inicialmente, o dentista avalia o estado de saúde bucal para afastar qualquer foco de infecção bucal² e orienta a família e a criança sobre a importância da higiene bucal. Além disso, o dentista pode detectar possíveis alterações orais causadas pela doença hepática ao longo de todas as fases do TxH. As alterações bucais comumente observadas nestes pacientes incluem dentes esverdeados, hiperplasia gengival, hipoplasia dentária, gengivite e cárie dentária^11-13. Se após o exame intraoral da criança, na fase que antecede o transplante, houver necessidade de tratamento, como extração dentária ou cirurgia gengival, devem ser solicitados exames laboratoriais como, hemograma completo e testes de coagulação, para planejar as cirurgias com segurança¹⁴.

Outro aspecto a ser considerado no tratamento de crianças pequenas com doença hepática é o manejo comportamental, que deve aliar o conhecimento da odontologia para pacientes com necessidades especiais e da odontopediatria. Assim, o objetivo deste relato de caso foi descrever o manejo odontológico de um paciente pediátrico e a importância da sua realização na fase anterior ao transplante hepático.

Relato de caso

Este relato de caso está de acordo com a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde Brasileiro e com as diretrizes da Declaração de Helsinque, sendo também elaborado de acordo com as diretrizes do CARE¹⁵. A mãe do paciente leu e assinou o termo de consentimento livre e esclarecido para o tratamento odontológico e relato científico do caso.

Um menino de cinco anos, filho único de pais não consanguíneos, foi encaminhado para tratamento odontológico antes do TxH. Aos cinco dias de vida, a criança apresentava colestase neonatal com icterícia persistente, colúria e acolia fecal, com diagnóstico sugestivo de AVB obtido por biópsia hepática. Aos 23 dias de vida, foi realizada a portoenterostomia de Kasai em condições de drenagem parcial. Verificou-se uma ligeira melhora dos níveis e frações de bilirrubina total, mas sem normalização das taxas. Posteriormente, houve aumento dos níveis de bilirrubina total e fracionada (Tabela 1) e piora da hipertensão portal. Aos seis meses de idade, a criança continuava apresentando quadro clínico padrão de colestase obstrutiva compatível com AVB, o que confirmava uma indicação para o transplante hepático. A criança foi acompanhada por uma equipe multidisciplinar composta por pediatras, hepatologistas, anestesiologistas, cardiologistas, nutricionistas, psicólogos e um dentista durante a preparação para o TxH.

Na primeira consulta odontológica, o exame físico extra-oral mostrou que o paciente apresentava icterícia na pele e nos olhos, alopecia areata na região occipital direita, telangiectasia bilateral na face, baqueteamento digital e ascite. Além disso, no exame intra-oral, observou-se icterícia nas mucosas, numerosas lesões de cárie e higiene ruim (Figuras 1A e B). Devido à saúde bucal precária, foi proposto um plano de tratamento composto por exames laboratoriais (hemoglobina, leucócitos e plaquetas, bilirrubina, INR, tempo de trombina e protrombina), conduta comportamental, extrações e restaurações dentárias. A cronologia dos procedimentos realizados está apresentada na Tabela 1.

Estes procedimentos incluíram profilaxia dentária e restaurações dentárias realizadas de acordo com o momento ideal baseados nos resultados laboratoriais (Tabela 1). Assim, todas as restaurações dentárias foram executadas utilizando o cimento de ionômero de vidro. Nos procedimentos invasivos (ex.: extrações dentárias), para evitar eventos hemorrágicos, foi utilizada uma pasta hemostática composta por dois comprimidos de ácido tranexâmico de 250 mg, macerados e misturados a

1/3 de anestésico com vasoconstritor (ex.: cloridrato de mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000 - Mepiadre, DFL). A dose máxima de anestésico foi calculada com base no peso da criança e na toxicidade hepática, resultando em uma dose de 2,7 mL, de acordo com a bula.

Todas as extrações foram realizadas sob estabilização protetora com o auxílio da mãe da criança. Após os procedimentos, foram prescritos antibiótico (Amoxicilina 125 mg/5mL) e analgésico (Dipirona 500 mg/mL), sendo este último para dor.

Figuras 1 A) Visão intraoral: Observa-se icterícia na mucosa; restos radiculares dos incisivos superiores centrais e laterais; mancha branca ativa (cárie) nos caninos superiores; B) Observa-se icterícia na região de assoalho de boca; lesões de cárie extensas nos molares inferiores direito e esquerdo; C e D) Visão intraoral após a conclusão do tratamento dentário proposto: mucosa ictérica; excelente reparação dos tecidos nas regiões das extrações; melhoria na higiene oral. 

Uma nova consulta com os pais foi agendada para dar instruções de higiene bucal e enfatizar a importância de manter a criança em boas condições bucais, não só no período pré-transplante, mas também no acompanhamento após o TxH. Um relatório final sobre o manejo odontológico foi preparado antes de liberar o paciente para o TxH. As Figuras 1C e D mostram uma melhora na higiene oral.

Discussão

A remoção de focos orais de infecções em pacientes pediátricos sistemicamente comprometidos, principalmente naqueles imunocomprometidos, reduz o risco de infecções oportunistas, que podem exacerbar a doença sistêmica global.^16,17

Após a realização do tratamento odontológico, que deve incluir, em muitos casos, procedimentos invasivos, é fundamental a educação em higiene oral para os pais ou responsáveis.

Especificamente em crianças com doença hepática, alguns fatores são considerados antes da cirurgia oral devido a alterações hematológicas¹⁸. Essas alterações podem levar a sangramentos excessivos, sendo recomendado o uso de hemostáticos locais. Além disso, a chance de infecções aumenta em pacientes leucopênicos, sendo necessário o uso de antibióticos e o ajuste das doses dos medicamentos. Outro fator importante a ser considerado é o estágio da insuficiência hepática, o que coloca o paciente pediátrico em posição de prioridade na lista de espera para o transplante hepático¹⁶.

A literatura descreve principalmente os valores de referência para o manejo oral de adultos com insuficiência hepática sem necessidade de transfusão sanguínea, como valores de plaquetas ≥ 16.000 e valor de INR ≤ 3,0. Nestes casos, recomenda- se a utilização de medidas hemostáticas locais^17-18. Estes parâmetros não estão bem estabelecidos para crianças e cirurgias orais. Alguns estudos comparam os valores laboratoriais de adultos e crianças com doença hepática, concluindo que existem diferenças nos defeitos de fibrinogênio e plaquetas em ambos os grupos¹⁹. A AAPD (Academia Americana de Odontopediatria) reforça a recomendação de agentes hemostáticos locais nestes casos²⁰.

O fígado desempenha várias funções fundamentais de coagulação do sangue na hemostase primária e secundária. A deficiência dos fatores de coagulação pode ocorrer devido à diminuição da função dos hepatócitos e à diminuição da vitamina K, fazendo com que os eventos hemorrágicos sejam um achado comum tanto em adultos quanto em crianças²¹. Nesse sentido, observamos anemia, leucopenia e trombocitopenia de acordo com os parâmetros dos exames laboratoriais da criança, incluindo alterações na atividade da protrombina, INR e uremia. Todos esses fatores podem levar a sangramentos durante cirurgias orais. No presente caso, apesar do baixo número de plaquetas, todas as cirurgias foram realizadas sem necessidade de transfusão de plaquetas.

Por esse motivo, o uso de agentes hemostáticos locais é fundamental. O ácido tranexâmico (AT), as esponjas de fibrina e as técnicas de sutura otimizadas evitam a hemorragia local. O AT é um agente antifibrinolítico que ajuda a promover a hemostasia, impedindo assim a degradação proteolítica da fibrina. O AT é tipicamente utilizado para hemostasia local em procedimentos odontológicos e sua eficácia está bem estabelecida na literatura²². Devido a essas características, o AT foi o agente hemostático escolhido para todas as cirurgias associadas à sutura e remoção dos fios após sete dias, desde que o tecido estivesse reparado.

A inserção da pasta de ácido tranexâmico nos alvéolos só foi possível devido ao remanescente alveolar presente logo após a extração dentária, pois não havia reabsorção radicular completa dos dentes decíduos. Assim, de acordo com a idade da criança, podemos sugerir que os dentes permanentes 24, 34, 35 e 44 encontravam- se no estágio 3 de Nolla, no qual apenas 1/3 da coroa clínica está formada; os dentes 12 e 22 encontravam-se no estágio 6, com toda a coroa clínica formada. Os dentes 11 e 21 estavam no estágio 7 de Nolla, com 1/3 das raízes formadas²³. A ausência de reabsorção radicular fisiológica pode dificultar a extração dentária, principalmente em dentes posteriores decíduos. Devido às suas características anatômicas, como raízes menores e mais divergentes, são propensas à fratura durante a cirurgia²⁴. Essas alterações anatômicas podem levar a tempos cirúrgicos mais longos, aumentando a probabilidade de hemorragias e infecções.

No que diz respeito à gestão comportamental, a literatura sugere que os cuidados dentários em consultório para crianças pequenas devem ser realizados com a ajuda de algumas técnicas, tais como o "falar-mostrar-fazer", o reforço positivo, a modelagem, o controle da voz e a estabilização protetora²⁵. Além disso, a sedação medicamentosa e a sedação com óxido nitroso podem ser úteis em alguns casos. Se estas técnicas falharem, a reabilitação oral sob anestesia geral pode ser uma opção viável. No entanto, a condição clínica atual de indivíduos hepatopatas deve ser considerada.

Conclusão

O atendimento odontológico é essencial nos casos de transplante hepático. Essa etapa tem como objetivo remover focos infecciosos, prevenir infecções agudas ou crônicas e orientar os pais sobre a importância da higiene bucal.

O entendimento da doença hepática permite ao profissional escolher os exames laboratoriais necessários para o planejamento do tratamento odontológico de cada caso. Também é essencial conhecer o comportamento de um paciente hepático pediátrico para o manejo odontológico e observar o tempo de cadeira do paciente. Além disso, o tratamento dentário deve ser planejado em parceria com a equipe médica.