El desgaste dentario fisiológico en la infancia

En los seres humanos desde el nacimiento hasta los 18 años los maxilares están en continuo crecimiento. Así, entre los cuatro y cinco años el maxilar superior crece sagitalmente, mientras que en la mandíbula predomina el crecimiento horizontal; esto genera la necesidad de buscar una oclusión estable más adelantada, lo que requiere el desgaste fisiológico de los dientes primarios para permitir el libre avance de la mandíbula y el establecimiento de

Figura 1 Esquema del proceso de selección 

un escalón mesial entre las caras distales de los segundos molares temporales que facilite la correcta oclusión de los primeros molares permanentes¹⁰. Este desgaste fisiológico no es igual en todos los niños y dependerá de la dureza del esmalte, de la fuerza masticatoria, del tipo facial, de la saliva, de la duración del contacto y de la consistencia de la dieta^2,11. Por tanto, puede decirse que hay un desgaste en dentición temporal que es fisiológico y deseable para el correcto establecimiento de la futura oclusión en la dentición permanente².

Pero el desgaste fisiológico no es el único que existe en la infancia, también pueden darse desgastes patológicos resultado de una progresión combinada de erosión, atrición y abrasión. La erosión se asocia con la acción sobre la superficie del esmalte de los ácidos intrínsecos y extrínsecos, la atrición resulta del contacto fisiológico o patológico entre dientes, mientras que la abrasión requiere la introducción de un objeto externo para el desgaste. Cuando el ambiente es ácido aumenta el riesgo de tener los tres procesos descritos simultáneamente. La presencia de un solo tipo de desgaste por si solo es infrecuente, ya que suelen darse combinados entre sí¹¹.

Concepto y prevalencia del bruxismo del sueño.

El BS se define como una actividad parafuncional que incluye el rechinamiento y el apretamiento dentario de manera inconsciente. Este tipo de bruxismo que genera atrición dentaria, constituye un motivo de consulta frecuente en las clínicas odontopediátricas y se caracteriza por la actividad de los músculos masticatorios durante el sueño¹².

Se diferencia entre BS y de la vigilia, en atención a los ritmos circadianos del organismo. No se considera un desorden, sino un mero comportamiento que puede convertirse en factor de riesgo para determinadas condiciones clínicas¹².

Según la revisión sistemática de la literatura realizada por Manfredini et al.³ en la población infantil, el BS tiene una prevalencia que oscila entre el 5 y el 46%. Los autores apuntan que este rango tan amplio es debido, posiblemente, a que la presencia del BS disminuye con la edad, de ahí la importancia de estudiar esta prevalencia por cohortes etarios. Cabe destacar además que no todos los niños presentan BS a lo largo de su infancia, lo que implica que esta actividad no es fisiológica, puesto que si lo fuese todos la presentarían en algún momento3.

Etiología del bruxismo del sueño

Para entender las causas que provocan el BS es necesario conocer su fisiopatología, en la que están implicados dos tipos de factores: los factores centrales y los factores periféricos¹³.

Entre los factores centrales se diferencian los de carácter fisiopatológico y los de carácter psicológico. Los primeros, muestran una asociación significativa con el sueño y sus enfermedades como por ejemplo las parasomnias (somniloquias, pesadillas, enuresis, sonambulismo, despertares confusos y terrores nocturnos)¹³. Oliveira et al. informaron que los niños con estas parasomnias refirieron apretamiento dentario durante el sueño con más frecuencia que los niños sin parasomnias¹⁴. Esto no es extraño puesto que aunque normalmente las activaciones funcionales de los músculos masticatorios desaparecen durante el sueño, no quedan totalmente inactivos e incluso a veces y de forma fisiológica pueden ejercer fuerzas intensas aunque la persona esté dormida. Esta mayor actividad motora con frecuencia implica contracciones de los músculos de la mandíbula y aumento de las cargas musculares^13,14.

El otro gran grupo de factores de carácter central, los psicológicos, involucran el estrés emocional y la ansiedad. En los niños bruxistas se ha observado un incremento de la actividad electromiográfica del músculo masetero durante el sueño, asociado a situaciones de estrés. Del mismo modo, niños menores de tres años que se sienten más ansiosos presentan mayor prevalencia de BS¹⁵.

La ansiedad infantil está influida por factores sociales intrínsecos de la vida diaria y otras situaciones emocionalmente estresantes para el niño¹⁵. Restrepo et al.⁶ describieron una posible asociación etiológica entre la ansiedad, algunos rasgos de la personalidad, el BS y la disfunción temporomandibular. Cuando un menor está sufriendo estrés de manera sostenida en su día a día los niveles de catecolaminas urinarias (epinefrina, norepinefrina y dopamina) suben y con ellas, el riesgo relativo de desarrollar bruxismo². Otros estudios como el elaborado por Vélez et al.¹⁶ demuestran la asociación entre el BS y otras parafunciones infantiles como mordisquear lápices o bolígrafos en vigilia.

Por lo que se refiere al otro gran grupo de factores, los factores periféricos, estos estarían relacionados con los patrones oclusales: alteraciones dentales u oclusales, anomalías en la articulación temporomandibular y diversas alteraciones óseas¹⁵.

Otro factor morfológico es el relacionado con la diferente posición de la cabeza adoptada por niños bruxistas y no bruxistas. Los primeros parecen adoptar una posición de la cabeza más adelantada y baja, lo que podría alterar el flujo respiratorio y afectar en ellos la posición mandibular. Velez et al.¹⁶ indicaron la necesidad de más estudios para confirmar si este factor es una causa o más bien una consecuencia del BS. Es importante destacar que actualmente la influencia de estos factores periféricos está perdiendo relevancia en la etiología del BS, pese a que décadas atrás se les daba un papel preponderante en su origen¹⁵.

Existe además un tercer grupo de factores, los factores extrínsecos que están siendo estudiados en relación a la etiología del BS infantil. Entre ellos pueden mencionarse: la alimentación, el pH oral, la placa bacteriana, el uso de pantallas electrónicas o el consumo de azúcares refinados, además de la edad¹⁵. Una revisión de la literatura⁸ indicó que factores como: ser varón, sufrir de ansiedad o de desórdenes psicológicos y emocionales, presentar hábitos orales nocivos, el cronotipo del sueño o ritmo circadiano (madrugadores o noctámbulos), problemas con la conciliación del sueño o problemas respiratorios, son más prevalentes en niños entre 3 y 12 años con BS.

Manifestaciones clínicas del bruxismo del sueño

Las manifestaciones clínicas del BS suelen dividirse en manifestaciones intraorales y extraorales. Las primeras pueden observarse tanto en los tejidos blandos (lengua dentada y mordisqueo de la mucosa yugal) como en los dientes primarios (desgastes del canino y/o de los molares) y en la oclusión (mordida cruzada anterior y posterior)¹⁷.

Restrepo et al.¹⁷ investigaron por primera vez los efectos del BS en el periodonto de los niños. Los autores observaron que en dentición mixta se producen de manera habitual y fisiológica múltiples contactos prematuros y desequilibrios oclusales, que no provocan ningún daño relevante en un periodonto sano. Sin embargo, el BS durante la dentición mixta podría cambiar esta situación y convertirla en un factor de riesgo en los dientes con desgaste que se expresaría en una falta de delineación de la lámina dura, así como en un ensanchamiento de la misma, visible radiográficamente. Distintas revisiones sistemáticas no encontraron relación entre el BS y la enfermedad periodontal, sin embargo, los estudios incluidos fueron realizados en población adulta, por lo que no es posible extrapolar sus conclusiones a la población pediátrica^8,12.

La distancia intercanina superior aumenta con y durante el proceso de exfoliación de los caninos primarios y erupción de los permanentes. En relación a este aumento se han observado diferencias entre niños bruxistas y no bruxistas. Los primeros presentan un aumento más temprano en la distancia intercanina. Es posible que el aumento de la actividad muscular, el incremento de movimientos en la mandíbula y una fuerza mayor al morder en el arco superior durante la actividad bruxista aceleren las modificaciones en la forma del paladar. Estas fuerzas estimularían la propiocepción del ligamento periodontal y el proceso de reabsorción y aposición de hueso en el maxilar, lo que provocaría un aumento en su tamaño tanto en altura como en anchura¹⁷.

Entre las manifestaciones extraorales destacan: la asimetría facial, la incompetencia labial, el dolor en los músculos masetero y temporal, los desórdenes de la articulación temporomandibular y el dolor de cabeza en la zona occipital, temporal o frontal⁶.

También se consideran consecuencias del BS ciertos hábitos como la onicofagia, el apretamiento de dientes durante el día y la respiración oral. Rodrigues et al. relacionaron la presencia de BS con una disminución en la calidad de vida de los niños que lo padecen¹⁸.

Diagnóstico del bruxismo del sueño.

El diagnóstico de esta entidad, debido a su origen multifactorial, es complicado y debe evaluarse desde diversos puntos de vista. El procedimiento tradicional consistía en la inspección visual del desgaste de los dientes¹⁹. Okeson y O’Donell²⁰ establecieron parámetros para su evaluación, incluyendo un cuestionario dirigido a los padres y examen clínico para evaluar los trastornos temporomandibulares. Bernal y Tsamtsouris²¹ especificaron el rango de edad entre los tres y los cinco años para el mismo cuestionario.

Los informes parentales son un complemento importante para el diagnóstico del BS, pero no debe basarse en ellos como elemento principal.

Más recientemente Ohrbach²² desarrolló un modelo de árbol de decisiones (Fig. 2) para favorecer en la práctica clínica tanto el diagnóstico como el tratamiento en las diferentes situaciones en las que el paciente, adulto o niño, pueda presentar trastornos temporomandibulares.

Todos estos criterios diagnósticos son poco objetivos y de baja precisión por lo que actualmente se están desarrollando herramientas más estandarizadas y con un menor componente subjetivo²³. Entre ellas destacan la polisomnografía (PSG), la electromiografía (EMG), la medición digital de las facetas de desgaste y la herramienta estandarizada para la medición del bruxismo, en inglés The standarized tool for the assesment of bruxism (STAB)²⁴.

El empleo de PSG es actualmente el gold standard para el diagnóstico del BS mediante la medición de la actividad muscular asociada al mismo. Este examen registra ciertas funciones corporales mientras la persona duerme o intenta dormir y normalmente se utiliza para diagnosticar trastornos del sueño. La PSG mide cuatro estados observables del sueño

Figura 2 Árbol de decisiones para el diagnóstico del bruxismo en niños²¹. 

por medio de un electroencefalograma, un electro-oculograma y un electromiograma de superficie. Hasta el momento, la mayoría de los estudios con PSG se han realizado en adultos y aunque se han realizado algunos en población infantil, no existen todavía parámetros específicos para el diagnóstico del BS infantil mediante PSG⁵, por lo que normalmente se usan los mismos que en adultos. Sin embargo, algunos estudios evidencian la poca validez de esta equiparación y la necesidad del establecimiento de parámetros específicos para la PSG realizada en pacientes pediátricos^5,24.

Junto con esto, cabe destacar algunas otras limitaciones de éste método diagnóstico: 1) la técnica polisomnográfica no mide el trabajo muscular, sino que hace un recuento de los picos de actividad relacionados con los despertares, pasando por alto las actividades musculares. Por lo tanto, la actividad muscular que es el síntoma principal para el diagnóstico del BS no queda reflejado²⁵; 2) tiene un alto coste económico, una baja disponibilidad y una alta complejidad de uso y 3) es frecuente que los niños sean reacios a entrar en un laboratorio del sueño.

Es necesario, por tanto, un instrumento fácilmente aplicable en la población pediátrica, que implemente técnicas de procesado de señales más avanzadas y algoritmos que puedan usarse en niños²⁰.

La EMG portátil es una alternativa a la PSG convencional. Pero también puede ser utilizada juntamente con la técnica anterior, ofreciendo un diagnóstico más integral que su uso por separado. Su empleo ha llegado desde la neurología, la miología y la neurocirugía hasta el campo estomatológico. Tiene como objetivo evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de tratamientos que involucren estructuras craneofaciales. Los dispositivos de la EMG portátil permiten la medición de la actividad electromiográfica de los músculos masticatorios registrando los cambios de voltaje producidos en las fibras musculares durante la contracción muscular, especialmente del masetero. El equipamiento técnico necesario para esto y el ambiente del sueño de los sujetos es más sencillo que el de la PSG. Además, emplea parámetros específicos para los niños, puesto que la actividad muscular infantil del masetero triplica la de los adultos^20,24,25.

Respecto a la medición de las facetas de desgaste mediante imagen digital es necesario recordar que la abrasión fisiológica o la pérdida de estructura en el tejido dentario que ocurre durante el normal desarrollo de la oclusión, sin intervención bacteriológica, se localiza habitualmente en las caras oclusales y en las cervicolinguales. El desgaste dental producido por el bruxismo se caracteriza por presentar una superficie plana con una zona central que a veces alcanza la dentina, rodeada por zonas de esmalte principalmente evidente en las superficies oclusales y en los bordes incisales¹⁹. Diversos estudios sobre medición del desgaste dental basan su diagnóstico en la inspección visual realizada sin tener en cuenta las diferencias entre el desgaste patológico y el fisiológico y sin utilizar las herramientas adecuadas^{3,16,19,26,27}. Restrepo et al.¹⁹ propusieron el uso de una valoración digital que proporcione un mayor nivel de detalle midiendo el perímetro, área y tamaño de los desgastes registrados. El software desarrollado por Matlab 5.3 es capaz de detectar los desgastes patológicos mediante una combinación de píxeles y sistemas binarios.

Finalmente, se dispone de la herramienta STAB. Se trata, como su propio nombre indica de una herramienta estandarizada para la valoración del BS, que se realiza cruzando datos de la historia del paciente, datos autoinformados sobre el estado del bruxismo y sus posibles consecuencias, la evaluación clínica realizada por el odontólogo u odontopediatra y la instrumental, es decir, los datos que nos ofrece la tecnología (eje A) con los de la evaluación etiológica (eje B) que incluye la información dada por el propio paciente sobre factores y condiciones que pueden tener una asociación etiológica o comórbida con el bruxismo. Incluye dominios sobre evaluación psicosocial, de afecciones concurrentes relacionadas o no con el sueño, la evaluación de medicamentos prescritos y uso de sustancias y por último la evaluación de factores adicionales^28,29.

Tratamiento del bruxismo del sueño en el paciente infantil

La etiología del BS es multifactorial lo que hace necesario para su tratamiento un abordaje multidisciplinar incluyendo áreas cómo: la fisioterapia, la otorrinolaringología, la psicología, la odontología o la cirugía maxilofacial. La interrelación de todas estas áreas proporciona al paciente un tratamiento integral en función de sus necesidades, que tiene que incluir los factores etiológicos involucrados y ha de estar basado en un diagnóstico lo más temprano posible, para evitar consecuencias clínicas graves que además son irreversibles. Así, en el tratamiento multidisciplinar del BS se complementan técnicas psicológicas, fisioterapéuticas, ayudas farmacológicas, el uso de férulas de descarga y/o tratamientos odontológicos restauradores¹⁶.

Las técnicas psicológicas y fisioterapéuticas son efectivas en la reducción de los signos clínicos en niños bruxistas en dentición primaria cuando hay antecedentes de ansiedad y estrés. Las dos técnicas psicológicas empleadas en niños entre tres y seis años son: la reacción de competencia y la relajación muscular dirigida^30,31. La primera ha de ser diseñada específicamente para cada paciente de acuerdo con los parámetros establecidos por Florez³⁰ y tiene como objetivo cambiar en los padres y profesores los hábitos que desencadenan las reacciones de estrés en los niños. La relajación muscular guiada, a su vez, busca enseñar al niño a reconocer sus estados de tensión y relajación. Se recomienda el uso combinado de ambas técnicas durante seis meses^30-32. Por lo que se refiere al uso de fisioterapia, no hay estudios que demuestren su eficacia en el tratamiento del BS infantil^7,9.

Los fármacos que han sido más estudiados, en la población adulta para el tratamiento de esta entidad son los analgésicos, los antiinflamatorios, los relajantes musculares, las benzodiacepinas, los precursores de las catecolaminas y los agonistas beta- adrenérgicos; sin embargo, no hay ningún medicamento de elección seguro para su uso en niños. Son muy escasos, por ejemplo, los estudios en relación con el uso de las benzodiacepinas en población pediátrica para controlar el BS debido a que los efectos adversos que su uso ha generado son mayores que los beneficios producidos, especialmente si este uso es muy prolongado en el tiempo^2,32,33. Los principales efectos secundarios registrados incluyen: tolerancia, dependencia, pauta de retirada del medicamento complicada y déficits cognitivos³⁴.

El uso de férulas oclusales está ampliamente extendido en el tratamiento del bruxismo en adultos. Sin embargo, ha estado cuestionado en niños en dentición mixta, especialmente al inicio de la misma cuando tienen lugar los cambios transversales y sagitales de los maxilares, por el riesgo de restricción en el crecimiento del proceso alveolar. Actualmente se indica que el uso de férulas oclusales rígidas en niños entre tres y seis años no es eficiente en la reducción de los signos del bruxismo en su conjunto, aunque pueden corregir la desviación en la apertura bucal33. Las férulas también pueden tener un efecto placebo, pero su objetivo no es tratar la etiología del BS sino sus consecuencias. Actualmente no se dispone en dentición primaria, de la evidencia suficiente para establecer el efecto de las férulas oclusales en la reducción de los signos y síntomas del bruxismo o sobre el crecimiento de los arcos dentales³³. Se trata por tanto de un tema controvertido y de acuerdo con la mejor evidencia disponible, su uso no se aconseja en niños^7,8.

Una vía aérea pequeña durante el pico de crecimiento puede desembocar en problemas como: respiración oral, bruxismo y/o clase II esquelética debido al retrognatismo o al micrognatismo. El avance mandibular antes del pico de crecimiento puede evitar estos problemas, por eso se propone el uso de aparatología funcional ortopédica, como alternativa a las férulas oclusales ante obstrucciones de la vía aérea. Esta aparatología podría disminuir los signos y síntomas del BS, incrementando la permeabilidad de la vía aérea y aumentando la nasofaringe. Este modo de tratamiento puede mejorar la causa etiológica, si esta fuese la obstrucción de las vías aéreas altas³⁵.

En relación con el uso de tratamientos odontológicos restauradores estos están indicados para el manejo de las consecuencias del BS en las superficies dentales, especialmente el desgaste en la cara oclusal. No es frecuente, pero si esta pérdida de esmalte y dentina fuese muy intensa, especialmente en los primeros molares permanentes, se propone el tratamiento de los mismos con coronas de acero preformadas para el aumento de la dimensión vertical y la protección del tejido dentario coronario remanente. El uso de coronas de acero preformadas supone la rehabilitación de la función masticatoria y la eliminación de la posible sintomatología, sensibilidad o dolor, ocasionado por la pérdida de estructura dentaria debida al desgaste. Esto supone un enfoque paliativo y no preventivo, pero muchas veces es lo único que permite evitar complicaciones mucho más graves y difíciles de manejar a largo plazo^7,9,36.