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Introducción
En la actualidad, el tratamiento odontológico bajo sedación o anestesia general es cada vez más demandado por los padres de los pacientes.
La sedación es un estado inducido mediante fármacos que disminuye el nivel de conciencia del paciente para facilitar procedimientos médicos o dentales. En función del grado de sedación, hablaremos de sedación moderada o consciente o de sedación profunda1.
Con sedación moderada o consciente, el paciente se encuentra relajado, responde a estímulos verbales o físicos, mantiene una respiración adecuada y los reflejos protectores (como el de las vías aéreas) permanecen intactos. Aunque su coordinación y conciencia pueden estar disminuidas, sigue siendo capaz de cooperar mínimamente durante el tratamiento1.
En la sedación profunda, el paciente apenas responde a estímulos repetidos o dolorosos, y puede requerir asistencia para mantener la respiración. Los reflejos protectores pueden estar alterados o ausentes, por lo que la vigilancia y monitorización de las vías aéreas es crucial2.
La sedación, en sus diferentes grados, está indicada en los siguientes casos1:
Pacientes con fobias o ansiedad severa que impidan la colaboración.
Pacientes con discapacidades cognitivas o emocionales que dificulten la comprensión y cooperación durante el tratamiento.
Niños pequeños, especialmente menores de 6 años, que no puedan permanecer sentados o inmóviles durante el procedimiento.
Tratamientos odontológicos extensos o complejos que requieran sesiones largas.
La sedación no debe emplearse en1:
Niños menores de un año o con un peso inferior a los 10 kg.
Pacientes con enfermedades respiratorias, cardiovasculares o neuromusculares graves.
Pacientes con apnea del sueño no tratada.
Pacientes con disfunción hepática o renal grave.
Pacientes con alergias conocidas a benzodiacepinas.
Los fármacos más utilizados para la sedación son el midazolam y el óxido nitroso. Entre los riesgos comunes de la sedación se encuentran la depresión respiratoria, los vómitos y broncoaspiración, las reacciones alérgicas, las obstrucciones de vías aéreas y las reacciones paradójicas3.
Por otra parte, la anestesia general es un estado reversible en el cual el paciente pierde completamente la conciencia y no responde a ningún tipo de estímulo. Durante este estado, el control de las funciones respiratorias y cardiovasculares suele requerir asistencia, como la intubación y ventilación mecánica, ya que los reflejos protectores están completamente suprimidos4.
Se considera indicada en los siguientes casos4:
Pacientes con discapacidades severas que imposibiliten la cooperación bajo sedación.
Niños muy pequeños o con gran ansiedad que requieran tratamientos complejos.
Pacientes con condiciones sistémicas graves (ASA III o IV) que requieren monitorización continua durante el tratamiento.
Procedimientos quirúrgicos odontológicos extensos que deben realizarse en una sola sesión.
Por otra parte, las contraindicaciones principales de la anestesia general son las siguientes4:
Pacientes con infecciones respiratorias activas o inestabilidad cardiovascular severa.
Alergias conocidas a los anestésicos.
Pacientes con un historial de complicaciones graves asociadas a la anestesia.
Los fármacos empleados con mayor frecuencia para la anestesia general son el propofol, el sevoflurano y el fentanilo. Las principales complicaciones son las náuseas y vómitos, la hipotermia o fiebre, las dificultades respiratorias, las alteraciones cardiovasculares y las reacciones alérgicas a los anestésicos5.
En el caso de los pacientes con necesidades especiales, es posible que la comunicación entre profesional y paciente, imprescindible para asegurar una colaboración del paciente con el tratamiento, pueda verse dificultada o impedida. Esta población puede presentar condiciones médicas de base, nivel de funcionamiento cognitivo inmaduro y comportamiento no apropiado para su edad. Además, la población de pacientes con necesidades especiales presenta un mayor riesgo de patología oral, como caries y enfermedad periodontal, requiriendo, en muchos casos, tratamientos más extensos y complejos. En algunos casos, el tratamiento odontológico del paciente con necesidades especiales puede requerir sedación o anestesia general3,6-9.
Además, la fobia dental y la ansiedad ante situaciones médicas a las que el paciente pediátrico o con necesidades especiales no esté habituado, como el tratamiento odontológico, se consideran barreras a la hora de acceder al tratamiento en la población de pacientes con necesidades especiales10.
A la hora de decidir si se va a realizar el tratamiento bajo sedación, habrá que tener en cuenta la historia médica del paciente. Para definir si existen patologías que incidan en su escala de riesgo anestésico, en caso de sedación su puntuación no debe ser superior a ASA-II según la Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología, debido a que la analgesia de la sedación actúa como potenciadora de los anestésicos locales empleados. La clasificación ASA puede consultarse en la tabla 1 1,5.
Los objetivos de la sedación en el paciente pediátrico son, fundamentalmente 6,11:
Mantener el bienestar y la seguridad del niño durante el procedimiento.
Minimizar el dolor y la incomodidad física, ya que induce a minimizar o suprimir los movimientos del paciente que dificulten el tratamiento, además de producir cierto grado de amnesia de los procedimientos y momentos previos.
Controlar la ansiedad, minimizar el trauma psicológico y maximizar el potencial de amnesia.
Modificar el comportamiento y/o el movimiento para realizar la intervención de forma segura.
En un estudio realizado mediante encuestas a los directores de 49 programas de
Tabla 1 Clasificación ASA
| ASA I | Paciente sano, sin enfermedad sistémica. |
|---|---|
| ASA II | Paciente con enfermedad sistémica leve o factores de riesgo que no limitan la actividad diaria. |
| ASA III | Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad, pero no es incapacitante. |
| ASA IV | Paciente con enfermedad sistémica grave que amenaza constantemente la vida. |
| ASA V | Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin intervención. |
| ASA VI | Paciente en muerte cerebral declarada. |
residencia en odontopediatría en EEUU, un 44% de los encuestados observaron un aumento en la demanda de estos tratamientos por parte de las familias de los pacientes en los últimos 2 años, un 60% observaron este aumento en los últimos 5 años, y un 71%, en los últimos 10 años7.
La posibilidad de realizar tratamientos odontológicos en condiciones de sedación o anestesia general es uno de los recursos del odontopediatra que más protagonismo ha ganado en los últimos años. Por lo tanto, se ha llevado a cabo esta revisión de la literatura con el objetivo de describir las indicaciones para los diferentes tipos y grados de sedación y anestesia general en pacientes odontopediátricos, así como las precauciones que han de tomarse en cada caso, determinando los criterios para el alta y el seguimiento postquirúrgico.
Material y Métodos
Para el desarrollo del presente artículo de revisión, se realizaron dos búsquedas bibliográficas en la U.S. National Library of Medicine (PUBMED), en Scielo y en Web of Science.
En la primera búsqueda, se emplearon los términos “Pediatric dentistry” y “conscious sedation”, unidos por el operador booleano AND, y con el filtro de publicaciones de los últimos 10 años. En la segunda búsqueda, fueros utilizados los términos “Pediatric dentistry” y “general anesthesia”, con el mismo operador booleano AND y el mismo filtro relativo a la fecha de publicación de los artículos.
La información extraída de cada artículo permitió dar respuesta a las preguntas planteadas en esta investigación:
Indicaciones para los diferentes tipos de sedación y anestesia general en pacientes odontopediátricos
Diferentes grados de sedación para el tratamiento odontológico, indicaciones para cada uno de esos grados y precauciones que han de tomarse en cada caso.
Descripción del seguimiento post- quirúrgico del paciente tratado con sedación o anestesia general, así como los criterios que deben cumplirse para darle el alta.
Redactar un documento informativo tipo para los padres o tutores legales de los pacientes que van a ser sometidos a un tratamiento bajo sedación o anestesia general, indicando el procedimiento a realizar y explicando los efectos esperables, para poder complementar la información del consentimiento informado.
Resultados
Tras realizar las mismas dos búsquedas en las tres bases de datos consultadas, se procedió a la eliminación de las referencias duplicadas, que se encontraban en más de una de las bases de datos consultadas.
La primera búsqueda dio 207 resultados, mientras que la segunda búsqueda arrojó un total de 656 resultados. De estos 863 artículos, se hizo una primera selección mediante la lectura del título, tras la cual se conservaron 158 artículos. Mediante la lectura del título, se determinó cuáles de las publicaciones cumplían con los criterios de inclusión o de exclusión, y se mantuvieron
aquellos que cumplían los primeros y no con los segundos.
Estos 158 artículos pasaron por un segundo proceso de selección mediante la lectura del resumen, tras la cual se seleccionaron 27 artículos para esta revisión. El criterio para esta selección fue el mismo que para la selección por título, pudiendo determinar con mayor precisión si los criterios de inclusión eran cumplidos por el artículo a analizar.
Una vez consultado el texto completo, con los mismos criterios, seleccionamos 22 artículos para ser incluidos en la presente revisión.
Después de esa búsqueda bibliográfica, fueron añadidos 7 artículos más, de mayor antigüedad, que no fueron incluidos en la búsqueda inicial por no cumplir con el filtro de los 10 años de antigüedad desde su publicación pero que tenían una especial relevancia para el tema a tratar.
Finalmente, 29 publicaciones fueron empleadas para realizar esta revisión de la literatura. Estas publicaciones y sus principales características pueden consultarse en el anexo I.
Discusión
Tratamiento odontológico bajo sedación
El tratamiento con sedación se considera indicado, tal y como se ha mencionado, en pacientes cuyas condiciones cognitivas o emocionales, así cuya fobia ante el tratamiento odontológico, les impida una correcta colaboración durante la intervención12. También se recurrirá a esta herramienta en aquellos pacientes con necesidades de tratamiento extensas, que vayan a requerir muchas sesiones de tratamiento o sesiones de tratamiento muy largas13.
En el sistema nacional de salud del Reino Unido se ha desarrollado el Indicator of Sedation Need (IOSN), un cuestionario que da tres puntuaciones del uno al cuatro en función de la ansiedad ante el tratamiento, de la historia médica del paciente y de la complejidad del tratamiento odontológico. Estas tres puntuaciones se suman, obteniendo una puntuación global de hasta 12 puntos. Según este método, un paciente con una puntuación de 6 puntos o superior se considera candidato a tratamiento odontológico bajo sedación o anestesia general11.
Se considera que los niños menores de 6 años son más susceptibles de sufrir algún tipo de complicación respiratoria derivada de la sedación. También es más común, en estos pacientes, sobrepasar el límite de la sedación consciente a una sedación más profunda sin intención expresa del anestesiólogo. Esto hace que sea necesario que el profesional conozca el grado de sedación planificado, así como la identificación y el manejo de grados de sedación más profundos, por si fuera necesario revertir dicha sedación11.
Previo a la sedación, es necesario un estudio preoperatorio del paciente, para analizar las condiciones que puedan suponer un factor de riesgo durante la sedación o la anestesia general11. Se harán evaluaciones de laboratorio del paciente, que serán valorados en el interrogatorio de sus antecedentes por el médico anestesiólogo en la consulta preanestésica para determinar los factores de riesgo individuales que puedan incidir en el tratamiento bajo sedación o anestesia general.
En pacientes ASA III o ASA IV, la recomendación de la Sociedad Americana de Anestesiología es la de recurrir a procedimientos con anestesia general, incluyendo al anestesista en el equipo encargado del manejo del paciente y pudiendo considerar la sedación contraindicada en estos casos11,14.
En el caso de los pacientes con necesidades especiales, muchos de ellos presentan algún tipo de condición sistémica que hace necesaria una cuidadosa planificación del procedimiento, debido al riesgo que una sedación pudiera suponer para su salud. Esta planificación ha de ser individualizada para cada caso, ya que los pacientes con necesidades especiales son una población muy heterogénea3.
A la hora de decidir si se realizará el tratamiento bajo sedación profunda o bajo anestesia general, una revisión sistemática no encontró estudios clínicos aleatorizados que comparasen ambos procedimientos. Una de las diferencias reportadas fue el menor tiempo de sedación, que puede hacer necesario llevar a cabo el tratamiento en dos o más sesiones, mientras que, con la anestesia general, el tratamiento podrá ser realizado en una única sesión en la mayoría de los casos15.
Sedación mínima y sedación consciente
La sedación mínima o ansiólisis es un estado durante el cual el paciente responde de forma normal a los estímulos verbales y las funciones respiratoria y cardiovascular no se ven afectadas, aunque las habilidades cognitivas y la coordinación se ven disminuidas11,12,16.
La sedación moderada o sedación consciente es un estado en el cual el paciente puede responder a estímulos verbales o físicos, manteniendo las funciones respiratorias y cardiovasculares 11,12,14. Aunque los reflejos protectores de las vías aéreas estén conservados en estas situaciones, la selección del paciente y el estudio preoperatorio siguen siendo de gran importancia para disminuir el riesgo de complicaciones17,18.
Estas técnicas se consideran indicadas en aquellos pacientes que, bien sea por su nivel de desarrollo cognitivo o por su reacción emocional o fobia ante el tratamiento odontológico, no sean capaces de colaborar con el tratamiento, o de permanecer inmóviles el tiempo necesario para que sea llevado a cabo. Se hará en pacientes que requieran una intervención odontológica de complejidad y duración de media a alta4.
Se considera contraindicada en niños menores de un año o con un peso inferior a los 10 kgs, así como en pacientes con patología respiratoria, cardiovascular o neuromuscular grave, y en pacientes alérgicos a la medicación sedante2,19,20.
En pacientes con necesidades especiales que, además, presenten altos niveles de ansiedad y sean poco colaboradores, este tipo de sedación consciente ha demostrado una tasa de éxito reducida21. Por lo tanto, en estos casos se preferirá el manejo del paciente bajo sedación profunda o anestesia general.
El fármaco ideal para estos casos debe ser seguro, fácil de administrar, efectivo, reversible, garantizar la inmovilización del paciente, tener un efecto de comienzo rápido y no producir efectos secundarios cardiorespiratorios4. Las guías de la EAPD recomiendan el midazolam por vía oral para la sedación consciente, y sugieren que el óxido nitroso puede ser usado con el mismo propósito, aunque la evidencia científica que apoya su uso es más débil1.
Benzodiacepinas: Midazolam
El midazolam es una benzodiacepina con efectos ansiolíticos, sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes y relajantes musculares. Su administración puede ser por vía oral, rectal, intranasal o intravenosa. En el caso de que sea necesario revertir los efectos del midazolam, puede administrarse flumazenil por vía intravenosa21. Para disminuir el riesgo de aspiración, se solicita a los padres del paciente que éste se encuentre en ayunas de, por lo menos, 6 horas sin consumir sólidos o leche y de 2 horas sin beber agua o zumos11.
En un estudio, se recomendó una dosis de midazolam de entre 0,2 y 0,4 mg por kg como dosis efectiva y segura para la sedación oral de niños de entre 2 y 4 años de edad, administrado media hora antes de comenzar el tratamiento4.
La administración de este medicamento debe ser suministrada por un médico anestesiólogo, quien asumirá el liderazgo ante de la presencia de una emergencia anestésica operatoria. El anestesiólogo deberá establecer un acceso venoso y extraer y suministrar medicamentos de rescate en caso de apnea, laringoespasmo, hipotensión, anafilaxia o paro cardiopulmonar, aspirar secreciones, proporcionar presión positiva constante en las vías aéreas, insertar el dispositivo supraglótico, además de monitorear constantemente al paciente y registrar los signos vitales, la profundidad de la sedación y la permeabilidad de las vías respiratorias y promover una ventilación adecuada4.
Es importante destacar que todo el personal de apoyo, entre los cuales están el odontólogo u odontopediatra y los enfermeros, debe estar certificado y capacitado en soporte vital avanzado para darapoyo calificado al médico anestesiólogo en el manejo de la emergencia del paciente, en caso de ser necesario desde el suministro de medicamento sedante hasta los cuidados en la recuperación postanestésica y el egreso del paciente4.
Entre los riesgos se encuentran la depresión respiratoria, los vómitos y la broncoaspiración, la obstrucción de vías aéreas, las reacciones alérgicas al fármaco, las reacciones vasculares mínimas y la extravasación en técnicas intravenosas. Los niños menores de 3 años no deben someterse a sedación en clínica, sino que, en casos de procedimientos cortos, debe llevarse a cabo en ambiente hospitalario con protección de vías aéreas17.
Algunos efectos secundarios descritos del midazolam incluyen el singulto, las náuseas, la depresión respiratoria, reacciones paradójicas, sobresedación y alucinaciones17. Entre los riesgos se encuentran la depresión respiratoria, los vómitos y la broncoaspiración, la obstrucción de vías aéreas, las reacciones alérgicas al fármaco, las reacciones vasculares mínimas y la extravasación en técnicas intravenosas. Los niños menores de 3 años no deben someterse a sedación en clínica, sino que, en casos de procedimientos cortos, debe llevarse a cabo en ambiente hospitalario con protección de vías aéreas.
Otras benzodiacepinas efectivas para lograr sedación mínima o moderada son el alprazolam, el Lorazepam y el triazolam. El efecto de todos estos fármacos puede ser revertido mediante flumazenil17.
Otros fármacos que pueden ser utilizados con este propósito son los antihistamínicos, como la hidroxicina. Son fármacos con un efecto no reversible y no son anticonvulsivantes, pero tienen un amplio margen de seguridad17.
En el paciente pediátrico, no se recomienda combinar varios fármacos sedantes, debido a la mayor profundidad de la sedación que se provocaría y al mayor riesgo de efectos adversos 16.
Óxido nitroso
El óxido nitroso es un gas incoloro y casi inodoro, que provoca depresión del sistema nervioso central y euforia, siendo un eficiente analgésico y ansiolítico con pocos efectos sobre el sistema respiratorio. Tiene un efecto y una recuperación rápidos y mantiene la presión arterial constante, lo que es de utilidad a la hora de tratar a pacientes con condiciones que afecten al sistema cerebrovascular22.
El óxido nitroso es útil en niños a partir de los 3 años de edad, cuando ya se puedan dar indicaciones acerca de cómo respirar por la nariz. Además de las indicaciones ya mencionadas para la sedación consciente, el óxido nitroso puede considerarse indicado también en pacientes con intenso reflejo de náuseas o en pacientes con alteraciones en el tono muscular, ayudando a evitar los movimientos involuntarios19,23.
Se usa en sedaciones conscientes muy superficiales y en pacientes colaboradores con tratamientos odontológicos relativamente sencillos. Se administra en una mezcla con oxígeno en proporciones superiores al 50%, que bajo ningún concepto debe superar el 70% debido al riesgo de hipoxia del paciente. Esta administración se hace mediante mascarilla o sonda nasal, produciendo una analgesia suave y con propiedades hipnóticas. Su baja solubilidad produce una acción rápida, lo que igualmente ocurre en su eliminación24.
El óxido nitroso se considera contraindicado en19,23:
Niños poco colaboradores.
Pacientes con problemas en vías aéreas superiores, como un resfriado, amigdalitis o sinusitis, así como pacientes que hayan sido intervenidos de cirugía otorrinolaringológica en los últimos 14 días.
Pacientes con infecciones de oído medio.
Pacientes que estén recibiendo quimioterapia.
Pacientes con presión intraocular alta o que hayan recibido cirugía de retina o de obstrucción intestinal.
Pacientes con déficit de vitamina B12 sin tratamiento.
En pacientes ASA III o ASA IV, se recomienda que la sedación con óxido nitroso se realice en ambiente hospitalario. Los efectos secundarios observados incluyen la sobre sedación, las náuseas y vómitos, la sudoración, la disforia y la cefalea19.
Monitorización del paciente bajo sedación mínima o moderada
Durante el procedimiento bajo sedación consciente, es necesaria una monitorización constante del estado del paciente mediante la observación clínica, incluyendo19:
Grado de consciencia y nivel de sedación.
Permeabilidad de vías aéreas y respiración, con movimientos torácicos y adecuada ventilación.
Profundidad y frecuencia respiratoria.
Color de piel.
Frecuencia y ritmo cardíaco.
Control del dolor, incluyendo una anestesia local adecuada.
Monitoreo constante.
Acceso intravenoso, para poder extraer y administrar medicamentos de rescate.
En el anexo II se adjunta una hoja informativa para los padres o cuidadores de pacientes que van a ser tratados en condiciones de sedación mínima o sedación consciente.
Sedación profunda
En la sedación profunda, los pacientes responden a estímulos dolorosos repetidos y pueden tener problemas para mantener la función respiratoria, pudiendo requerir ventilación artificial, ya que los reflejos protectores de las vías aéreas se pierden de forma parcial o total 12.
Consideraciones previas a la intervención bajo sedación profunda
Cuando el odontólogo y el paciente y/o la familia hayan acordado llevar a cabo el tratamiento odontológico bajo sedación profunda, habrá que recoger una cuidadosa historia clínica, incidiendo especialmente en las condiciones respiratorias (incluyendo la apnea del sueño), cardiovasculares, hepáticas, renales, alergias, condiciones que impliquen movimientos involuntarios y alteraciones cognitivas que impidan que el paciente comprenda nuestras indicaciones25.
Habrá que recoger también la historia odontológica del paciente, incluyendo especialmente los tratamientos recibidos con anterioridad, y si estos tratamientos fueron realizados bajo anestesia general o sedación. En caso afirmativo, se estudiará también la historia de complicaciones relacionadas con la anestesia general o la sedación25.
La sedación profunda se considera indicada en aquellos pacientes con una
colaboración prácticamente nula frente al tratamiento odontológico, especialmente en aquellos casos en los que el tratamiento resulte complejo y/o extenso25.
Por el contrario, estaría contraindicada en pacientes con una puntuación en la escala ASA de ASA III o superior, en los que se recurriría a un procedimiento bajo anestesia general, así como en niños menores de un año o en niños con una alergia conocida a la medicación sedante25.
Tras la anamnesis, se hará un examen clínico del paciente, realizando un plan de tratamiento odontológico lo más aproximado posible. Si la exploración clínica no es posible debido a la falta de colaboración por parte del paciente, se recogerá esta situación en la historia clínica25,26.
A la hora de planificar el tratamiento, tendremos que evitar, en la medida de lo posible, la necesidad de reintervenir al paciente, por lo que haremos los tratamientos lo más duraderos que sea posible, dando preferencia a aquellos tratamientos con un menor riesgo de complicaciones que puedan hacer necesaria una reintervención odontológica en ese mismo paciente. En el caso de que el paciente necesitara algún tipo de prótesis o de aparatología, lo ideal sería confeccionarla antes del procedimiento para poder colocarla durante la anestesia general o la sedación25.
Por otra parte, el anestesista encargado del procedimiento se encargará de llevar a cabo otro examen preoperatorio del paciente, que puede requerir técnicas de diagnóstico por imagen complementarias o test de laboratorio. El objetivo de este estudio será identificar los principales factores de riesgo para la aparición de complicaciones y poder prevenirlas25.
En este estudio preoperatorio se registrarán las comorbilidades del paciente y su estado de salud general, su medicación y las potenciales interacciones, las alergias, el índice de masa corporal, el estudio de las vías aéreas y la historia previa de tratamientos quirúrgicos u odontológicos bajos anestesia general7.
En esta cita previa con el médico anestesiólogo, los padres o tutores legales del paciente recibirán la información sobre la preparación que requiere el paciente antes de la intervención, incluyendo el ayuno previo, imprescindible para prevenir complicaciones intraoperatorias. Además, el paciente o sus tutores legales deberán firmar un consentimiento informado específico para la anestesia y otro para el tratamiento odontológico25. En el anexo III se adjunta una hoja informativa para los padres o cuidadores de pacientes que van a ser tratados en condiciones de sedación profunda.
Las intervenciones bajo sedación profunda se realizarán en ambiente hospitalario. En algunos casos, especialmente en pacientes con necesidades especiales, puede ser conveniente realizar una visita previa de adaptación, en la que el paciente pueda familiarizarse con el personal y las instalaciones.
Consideraciones durante la intervención bajo sedación profunda
La intervención bajo sedación profunda se llevará a cabo en ambiente hospitalario, por lo que será de gran importancia llevar a cabo una correcta preparación de la estancia en la que se vaya a realizar la misma, incluyendo un adecuado protocolo de higiene, desinfección y esterilización de superficies e instrumental, así como el uso de vestimenta quirúrgica por parte del personal.
Es importante también resaltar la importancia del cumplimiento del ayuno previo a la sedación o anestesia general, por lo que es imperativo que, antes de iniciar el tratamiento, el profesional se asegure de que el paciente haya evitado alimentos sólidos, por lo menos, por las seis horas previas, y líquidos en las dos horas previas.
El mayor riesgo en las sedaciones profundas es la obstrucción de las vías aéreas por aspiración de materiales derivados del tratamiento, así como los vómitos y las regurgitaciones. Es por ello que se hace necesario el aislamiento absoluto del campo operatorio8.
Antes de las extracciones y otros procedimientos quirúrgicos, se recomienda la administración de anestesia local, salvo que esté médicamente contraindicada. En el caso de que sea necesario suturar, se emplearán suturas reabsorbibles25.
La medicación empleada con mayor frecuencia para producir una sedación profunda incluye el propofol, el midazolam, el fentanilo y otros opioides y la dexmedetomidina9.
Consideraciones tras la intervención bajo sedación profunda
Tras la sedación profunda, el paciente debe ser monitorizado por un anestesista o enfermero adecuadamente entrenado, en un área de recuperación. Se recomienda que los padres, familiares o acompañantes del paciente estén también presentes, en el caso de que la persona a cargo de la observación del paciente necesite ayuda25.
Cuando el paciente ha recuperado sus reflejos y tiene una respuesta adecuada, se traslada a una sala de observación el tiempo que requiera hasta cumplir los criterios de alta para ser enviado a casa.
Los criterios para el alta son:
Paciente consciente y orientado, con respiración espontánea y estable y sin necesidad de ayuda para la deambulación.
Respuesta a órdenes verbales, habiendo recuperado un nivel de respuesta y orientación acorde a su edad.
Ausencia de náuseas y vómitos.
Control del dolor.
En muchos casos, la determinación de los criterios de alta en niños pequeños o en pacientes con necesidades especiales va a ser un reto, ya que muchos de estos pacientes no tienen la capacidad de comunicación necesaria para responder a preguntas o comunicarse14.
Si se han administrado fármacos para revertir el efecto del sedante, este periodo de observación deberá alargarse, ya que existe la posibilidad de que el efecto del sedante sea más duradero que el de su antagonista, haciendo que el paciente se vuelva a sedar.
Dentro de las primeras 48 horas tras la intervención, el odontólogo o su equipo se pondrán en contacto con el paciente para resolver las posibles dudas que puedan tener25.
Anestesia general
Mientras que en la sedación profunda, los pacientes podían responder a estímulos dolorosos repetidos y se podían perder de forma parcial los reflejos protectores de las vías aéreas, con la anestesia general, se pierden completamente tanto la respuesta a estímulos como los reflejos protectores de vías aéreas12.
Consideraciones previas a la intervención bajo anestesia general
Las consideraciones previas a la intervención bajo anestesia general serán muy similares a las consideraciones expuestas para la intervención bajo sedación profunda.
La anestesia general se considera indicada en pacientes con discapacidades severas o en niños muy pequeños o con gran ansiedad, condiciones que pueden llegar a imposibilitar la cooperación con el tratamiento, especialmente cuando se trate de tratamientos largos o complejos. También estará indicada en pacientes con condiciones sistémicas graves (ASA III o IV), que requieran de una continua monitorización durante el tratamiento4.
Por otra parte, estará contraindicada en pacientes con infecciones respiratorias activas o con inestabilidad cardiovascular severa, así como en pacientes con alergias conocidas a los anestésicos o en pacientes con un historial previo de complicaciones graves asociadas a la anestesia4.
Una vez determinada la indicación de anestesia general para la atención odontológica de un paciente en concreto, se llevará a cabo una minuciosa anamnesis, que recoja las condiciones respiratorias, cardiovasculares, hepáticas, renales y alergias, entre otros25.
En el apartado de historia odontológica, se incluirán los tratamientos recibidos con anterioridad, especialmente si estos requirieron un procedimiento de anestesia general y, en caso afirmativo, si hubo algún tipo de complicación relacionada con la anestesia general25.
Siempre que sea posible, se hará una exploración odontológica y un plan de tratamiento previos al procedimiento. Si esto no es posible debido a la falta de colaboración por parte del paciente, se recogerá esta situación en la historia clínica25,26.
A la hora de planificar el tratamiento, tendremos que evitar, en la medida de lo posible, la necesidad de reintervenir al paciente, por lo que haremos los tratamientos lo más predecibles que sea posible. En el caso de que el paciente necesitara algún tipo de prótesis o de aparatología, lo ideal sería confeccionarla antes del procedimiento para poder colocarla durante la anestesia general o la sedación25.
Por otra parte, antes del procedimiento, el anestesista requerirá un estudio preoperatorio del paciente, que incluirá una anamnesis y las pruebas de diagnóstico por imagen o test de laboratorio que el anestesiólogo considere oportunas, o aquellas que estén recogidas por el protocolo de cada hospital en concreto7,25.
Al igual que ocurría en el tratamiento bajo sedación profunda, al realizarse en un ambiente hospitalario, algunos pacientes con necesidades especiales podrían beneficiarse de una visita previa de adaptación al medio en el que serán intervenidos, con el objetivo de minimizar la ansiedad previa al procedimiento.
Los padres o tutores legales deberán firmar un documento de consentimiento informado específico para la intervención bajo anestesia general. En el Anexo IV se recoge una hoja de información para las familias de pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento bajo anestesia general.
Consideraciones durante la intervención bajo anestesia general
Las intervenciones bajo anestesia general se harán en medio hospitalario, en un quirófano, donde el anestesista pueda disponer de los medios necesarios para dar una respuesta adecuada a cualquier complicación que pueda surgir durante el procedimiento. Al tratarse de un ambiente quirúrgico, deben extremarse la higiene, desinfección y esterilización de las superficies e instrumentales, y la vestimenta del profesional implicado, tanto odontólogos como anestesista y enfermeros, deben ser adecuadas2.
Al comenzar la intervención, es importante que el personal que la va a llevar a cabo se cerciore del estricto cumplimiento del ayuno preoperatorio por parte del paciente, con el objetivo de prevenir complicaciones durante el tratamiento. Además, al igual que ocurre en la sedación profunda, es importante el aislamiento absoluto del campo operatorio, para evitar la obstrucción de las vías aéreas por aspiración de materiales derivados del tratamiento.
La anestesia general es un procedimiento que tiene tres fases:
Inducción: Se administra el agente anestésico al paciente, con el objetivo de provocar una pérdida de la consciencia.
Mantenimiento: El anestesiólogo y su equipo se asegurarán de mantener la estabilidad del paciente durante la intervención.
Emergencia: Se interrumpe la administración del agente anestésico, permitiendo que el paciente vaya recuperando la consciencia y sus funciones normales.
Siempre que sea posible, se hará una intubación nasal, que no obstaculice el tratamiento odontológico. Sin embargo, la intubación nasal se ha asociado a un mayor riesgo de trauma y de sangrado, por lo que puede que no sea posible en todos los casos25.
Los fármacos empleados con mayor frecuencia para la inducción de un estado de anestesia general son el propofol, el sevofluorano y el fentanilo.
Las características fisiológicas, farmacológicas y psicológicas que diferencian al paciente pediátrico del adulto hacen necesarias una serie de adaptaciones del tratamiento y de la anestesia general. Los pacientes pediátricos pueden responder de forma diferente como respuesta a condiciones no favorables, como la hipoxia o la bradicardia causada por algunos de los fármacos empleados27.
Antes de las extracciones y otros procedimientos quirúrgicos, se recomienda la administración de anestesia local, salvo que esté médicamente contraindicada. En el caso de que sea necesario suturar, se emplearán suturas reabsorbibles25.
Consideraciones después de la intervención bajo anestesia general
El despertar de estos pacientes debe hacerse con tranquilidad, tratando de disminuir estímulos externos, para poder retirar la mascarilla laríngea sin problemas.
Cuando el paciente ha recuperado sus reflejos y tiene una respuesta adecuada, se traslada a una sala de observación el tiempo que requiera hasta cumplir los criterios de alta para ser enviado a casa. En la sala de observación, el paciente debe ser monitorizado por un anestesista o enfermero adecuadamente entrenado, en un área de recuperación. Es importante que esta sala disponga de succión y de un dispositivo que pueda administrar oxígeno al 90% con ventilación por presión positiva25.
Se recomienda que los padres, familiares o acompañantes del paciente estén también presentes, en el caso de que la persona a cargo de la observación del paciente necesite ayuda25.
Cada 10-15 minutos, se valorarán las constantes vitales del paciente hasta que cumpla con los criterios de alta, que serán muy similares a los mencionados para los casos de sedación profunda y, al igual que ocurría en esos casos, serán más difíciles de determinar en pacientes de corta edad o con necesidades especiales14.
Al igual que ocurría con las intervenciones bajo sedación profunda, conviene que el odontólogo o su equipo se pondrán en contacto con el paciente o su familia para resolver sus posibles dudas a lo largo de las primeras 48 horas tras la intervención25.
En cuanto a las complicaciones postoperatorias más frecuentes, en un estudio en el que se analizaron las complicaciones de 4477 pacientes con necesidades especiales tratados mediante anestesia general en una clínica dental, un 28% presentaron náuseas y vómitos postoperatorios, un 16% vómitos, un 12% náuseas, un 15% elevación de la temperatura corporal y un 6%, disminución del apetito28.
Consideraciones en pacientes con necesidades especiales
En muchos pacientes con necesidades especiales, estaría indicada la sedación profunda o la anestesia general. Sin embargo, en estos pacientes, por dificultades propias de su condición, existen patologías adicionales, como la enfermedad neurológica, consumen diversos medicamentos, pueden presentar hipertonías o condiciones particularmente complejas para el uso de laringoscopios e intubación, y generalmente son dependientes de sus cuidadores y familiares.
Con frecuencia, suelen realizarse tratamientos complejos, por lo que requieren incluso necesidades particulares de infraestructura y un mayor tiempo de hospitalización.
Estos pacientes con necesidades especiales requieren una interconsulta preanestésica minuciosa, en la que se interrogará a los padres o cuidadores sobre patologías preexistentes y medicación suministrada y se realizará una exploración clínica completa. Posteriormente, se explicará a la familia el procedimiento, sus indicaciones y contraindicaciones, así como sus riesgos, para obtener posteriormente el consentimiento informado.
Alguno de sus cuidadores o familiares deberán acompañarlos el día de la sedación profunda o anestesia general para minimizar el estrés y dar confianza al paciente.
En pacientes con determinados síndromes, como el síndrome de Down o el síndrome de Pierre-Robin, sus características anatómicas van a dificultar el manejo de las vías aéreas, siendo un factor de riesgo para complicaciones en tratamiento con anestesia general27.
En muchos casos, la determinación de los criterios de alta en pacientes con necesidades especiales va a ser un reto, ya que muchos de estos pacientes no tienen la capacidad de comunicación necesaria para responder a preguntas o comunicarse14.
En pacientes con síndrome de Down, la macroglosia y el cuello corto van a aumentar el riesgo de obstrucción de las vías aéreas durante o después de la sedación, por lo que, con estos pacientes, se esperará a que se hayan recuperado por completo antes de darles el alta14.
Limitaciones de la investigación
Una de las principales limitaciones de este trabajo de revisión es la gran variabilidad, tanto a nivel cultural y social como a nivel legal, entre los diferentes países de origen de los autores de las publicaciones incluidas.
A nivel cultural y social, el grado de aceptación de diversas técnicas no farmacológicas de manejo de conducta cambia radicalmente de un país a otro, haciendo que algunos autores recurran con mayor o menor frecuencia a técnicas de sedación o anestesia general para el manejo de sus pacientes23,29.
Lo mismo ocurre con el grado de aceptación de los procedimientos bajo sedación o anestesia general, cuya aceptación por parte de las familias de los pacientes, o incluso por parte de los profesionales, tiene un componente social que no puede ser ignorado.
Por último, la legislación acerca de las competencias de los sanitarios cambia de un país a otro, o incluso en áreas dentro de un mismo país, afectando especialmente a las técnicas de sedación. En algunos países, la ley permite que el odontopediatra utilice determinadas técnicas para los procedimientos de sedación, mientras que otros países reservan estas técnicas únicamente para los médicos o los anestesistas.
Conclusión
La sedación consciente, la sedación profunda y la anestesia general son técnicas utilizadas en odontopediatría, indicadas especialmente en pacientes no colaboradores o con necesidades especiales, tras una evaluación detallada de su historia clínica. La sedación consciente permite que el paciente mantenga la capacidad de responder a estímulos verbales, mientras que en la sedación profunda, la respuesta a estímulos es limitada. La anestesia general, en cambio, induce una pérdida completa de la conciencia. Estas técnicas son recomendadas en intervenciones complejas o de larga duración que no podrían realizarse de manera segura con anestesia local.
La selección entre sedación consciente, sedación profunda o anestesia general se basa en diversos factores: el estado de salud del paciente, el grado de ansiedad, la extensión del tratamiento odontológico y la medicación necesaria. La sedación consciente es adecuada para procedimientos más sencillos y en pacientes con una cooperación parcial, mientras que la sedación profunda o anestesia general se indica en casos más complejos o cuando se requiere un control total del comportamiento y la ansiedad del paciente, garantizando una intervención segura bajo monitoreo constante.
Los criterios para el alta tras cualquier tipo de sedación o anestesia general incluyen la estabilidad de los signos vitales, la recuperación completa del nivel de conciencia, la capacidad de mantener la vía aérea sin asistencia y la ausencia de complicaciones significativas. Los padres o tutores deben recibir instrucciones claras sobre el cuidado postquirúrgico, incluyendo posibles efectos secundarios y recomendaciones de seguimiento, como la vigilancia del estado general del paciente y signos de complicaciones postoperatorias.
