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Introducción
La reducción de la mortalidad materna (MM) es uno de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). En tal sentido, se fijó como meta la reducción de la tasa de mortalidad materna (MM) a menos de 70 por cada 100 000 nacidos vivos para 2030. El 99 % de las muertes maternas en el mundo tienen lugar en países en desarrollo. En 2020, la razón de MM global fue de 223 muertes por cada 100,000 nacidos vivos, un 34,3 % menos en comparación con 2000 cuando la misma fue de 339. Durante la era de los Objetivos del Milenio (ODM), entre 2000 y 2015, la tasa anual promedio de reducción fue del 2,7 %; sin embargo, en los primeros cinco años posteriores fue apenas fue de 0,04 %, lo cual es indicativo de un estancamiento en tales progresos. 1,2,3,4,5.
La MM en Venezuela descendió de 330 defunciones por 100 000 nacidos vivos en 1940, a 60 en 1980, manteniéndose estable durante décadas hasta comenzar a experimentar incrementos a 90 en 2000, a 125 en 2015 y a 259 en 2020. Tras una notable disminución de las cifras de MM debido al mejoramiento de la tecnología disponible desde la década de 1930 hasta el año 2000, un importante retroceso en años recientes retrotrajo a Venezuela a cifras comparables a la década de 1960.6 Las desigualdades regionales y las crisis humanitarias representan desafíos significativos para la mejora de la salud materna, por lo que se hace imperioso adoptar enfoques multisectoriales y reforzar los sistemas de salud, especialmente en regiones con recursos limitados, para avanzar hacia la meta de reducir la MM a menos de 70 por cada 100 000 nacidos vivos para 2030.7
Variables predictoras de MM: La edad de la embarazada, la edad gestacional, la paridad, el control prenatal, la presencia de comorbilidades y la atención oportuna del parto y sus complicaciones son predictoras de MM. A continuación, se hacen algunas consideraciones al respecto:
Edad de la embarazada: la adolescente (≤ 19 años) tiene un mayor riesgo de complicaciones obstétricas y de mortalidad materna debido a la inmadurez biológica y a las dificultades de acceso a servicios de salud. (8 Por otra parte, la edad avanzada ( ≥ 35 años) se asocia con un mayor riesgo de hipertensión, diabetes gestacional y complicaciones del parto, todo lo que incrementa la MM.
Edad gestacional: el parto pretérmino (< 37 semanas) tiene mayor riesgo de complicaciones neonatales y maternas debido a la inmadurez del feto y a las posibles complicaciones obstétricas.(10) El parto postérmino (> 42 semanas) incrementa el riesgo de complicaciones obstétricas y de mortalidad perinatal debido al deterioro de la función placentaria y otros factores.11
Paridad: la primípara tiene comúnmente mayor riesgo de preeclampsia y de parto prolongado, en tanto que en la multípara (≥ 4 partos) dicho riesgo se incremente a expensas de la hemorragia posparto y la placenta previa, ambos factores que asociados a MM. 12
Control prenatal ausente o no adecuado. el control prenatal adecuado está asociado a una reducción significativa del riesgo de complicaciones periparto conducentes a mayor MM; todo lo contrario, a su ausencia se asocia a mayor probabilidad de partos complicados y, por ende, de MM consecuencia de la falta de seguimiento de la embarazada y del manejo inadecuado de los riesgos presentes durante el embarazo.13
Coexistencia o no de comorbilidades: comorbilidades como la diabetes, la hipertensión o la infección por el virus de Inmuno Deficiencia Humana/Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA) incrementan el riesgo de complicaciones durante el embarazo y el parto incidiendo significativamente sobre la MM.14
Atención oportuna del parto y sus complicaciones: la atención profesional durante el parto reduce significativamente la mortalidad materna, al permitir intervenciones inmediatas en caso de complicaciones, en tanto que el parto sin asistencia profesional está asociado con mayores tasas de MM, debido a la falta de intervenciones oportunas. Complicaciones como hemorragia, infecciones y eclampsia son fuertes predictores de MM y requieren un manejo especializado y oportuno.15,16
El método CAPEEX/OPEX: su justificación a los fines de una política de financiación de un programa nacional de paritorios para Venezuela: La muerte materna es evitable en un alto porcentaje de casos. En la mujer en edad fértil, que el embarazo suponga riesgo de muerte pone de manifiesto que la atención oportuna y de calidad durante la gestación, parto o puerperio no se está materializando. Hechas las anteriores consideraciones y con el fin de materializar una política nacional orientada a abatir la MM, se hace necesario orientar esfuerzos técnicos y financieros que conduzcan a la disposición de ambientes idóneos para la atención profesional del parto (paritorios).17,18,19
A tal fin, los autores proponen un método de estimación del costo unitario por cada una de las prestaciones identificadas como críticas -la atención al parto vaginal o por vía cesárea segmentaria, el legrado uterino tras el aborto espontáneo y la revisión uterina que sigue al parto extrahospitalario, según esté indicado en cada caso- con el objeto de orientar la asignación de recursos en un contexto financiero claramente restringido.
El método CAPEX/OPEX, desarrollado por el Cuerpo de Ingenieros del Ejército de Estados Unidos para estimar los costos de inversión y operativo de la maquinaria empleada en sus distintas misiones y que ha sido ya incorporado a las mejores prácticas de costeo hospitalario, se ofrece como una herramienta útil en el esfuerzo técnico requerido para presupuestar un programa nacional de paritorios para Venezuela, ya no a partir de la oferta (presupuestos históricos), sino desde la demanda potencial estimada con base en datos oficiales.
El método CAPEX y OPEX. Su utilidad como aproximación al costo por atención obstétrica (CAO): En términos simples, el CAPEX (capital expedinture) representa la inversión de capital necesaria para disponer un paritorio equipado y dotado acorde a estándares aceptables. Por otro lado, el OPEX (operational expenditure) representa el gasto anual que supone operarlo. A los efectos de la industria de los servicios de atención médica en Estados Unidos, la relación óptima CAPEX/OPEX es 1,87, lo que significa que cada 1,87 años, el costo operativo de un establecimiento o espacio de uso médico iguala a lo que costó construirlo, ponerlo y mantenerlo en servicio 20
Si bien un paritorio no se corresponde exactamente con la complejidad arquitectónica y tecnológica propia de un quirófano, es necesario destacar sus semejanzas con este, junto a la necesidad de disponer en él de dotaciones propias de un ambiente quirúrgico, ante la necesidad eventual de que una prestación estándar no estrictamente quirúrgica (parto vaginal, legrado o revisión uterina), deba ser transformada a quirúrgica (cesárea segmentaria seguida o no de histerectomía) ante una complicación sobrevenida, ya sea obstétrica (hemorragia, sepsis) o fetal (sufrimiento agudo).
CAPEX/OPEX en la estimación del costo-hora paritorio. Una aproximación a su cálculo: Una aproximación matemática al CAPEX/OPEX para los paritorios es OPEX paritorio = CAPEX paritorio x t x demanda potencial x costo-hora paritorio de donde t es el tiempo promedio de uso de un paritorio a los fines de una prestación dada incluida en el programa, la demanda potencial el número estimado de prestaciones a generar y el costo de cada hora de su uso. Seguel, en Chile, se ha aproximado al costo-hora de un paritorio, el cual estimó en USD 1110/ hora. 21 Obsérvese que la ecuación del costo-hora paritorio estimado por el método CAPEX/OPEX resulta afectada por tres variables: 1. operatividad (paritorio operativo o no), 2. número de horas de operación y 3. número de días efectivos de operación. Por lo tanto, la condición de no operatividad de un paritorio, lo mismo que el número de días acumulados (semanas) en los que no esté operativo y disponible deben sustraerse del total de quirófanos y de días operativos a la semana, lo que resulta en el “castigo” (incremento) de OPEX.
En Venezuela, a partir de entrevistas realizadas a altos gerentes en el subsector médico-asistencial privado venezolano, el costo-hora paritorio histórico en el subsector privado de primer nivel (clase A) está por el orden de los USD 800- 900/ hora, para un promedio de $850 (comunicación personal, doctor Pedro Del Médico Luppo, ex director ejecutivo de la Asociación de Hospitales y Clínicas Privadas, 12 de junio, 2024).
Aplicación del método CAPEX/OPEX modificado en la estimación del CAO en Venezuela: Sobre la base del criterio de expertos, se estima que t = 0,5 horas (30 minutos) para un parto normal y la cesárea segmentaria y a 0,25 (15 minutos) para un legrado/revisión uterina (Organización “Médicos Unidos de Venezuela”, comunicación personal, 15 de junio de 2014). En la estimación del costo por atención obstétrica (CAO) en el subsector médico-asistencial público venezolano, es esencial reconocer el fenómeno de la desintegración del salario, lo cual justifica sumar a dicha ecuación un concepto adicional: el de los honorarios del personal profesional a cargo de la generación de las prestaciones incluidas en el programa:
CAO = [t hora/acto obstétrico) x USD 850) / (1 - 0,6)] + honorarios: El término (1 - 0,6) introducido en el denominador de la ecuación original obedece a que la totalidad de los paritorios potencialmente disponibles en Venezuela no lo está en la realidad; así, por ejemplo, la Encuesta Nacional de Hospitales, en su informe de marzo 2024, ha estimado que el 60 % (0,6) de los quirófanos en los hospitales venezolanos no se encuentra disponible para producir una prestación quirúrgica con razonable seguridad22. Por tanto, al 100 % (representado en términos proporcionales como 1) de los quirófanos integrados en la CAPEX se hace necesario restar el porcentaje de los no operativos (60 % o 0,6) a los fines del cálculo de la OPEX, lo que castiga apreciablemente el CAO.
Los montos por concepto de honorarios al equipo profesional a cargo de la prestación se estimaron a partir del estudio de campo a cargo de la ONG Médicos Unidos de Venezuela (MUV) cuyos resultados se resumen a continuación (ver tabla 1).
TABLA 1 Honorarios profesionales estimados por acto obstétrico, Venezuela, 2023
| Acto obstétrico | Honorarios profesionales estimados (en USD) |
|---|---|
| Parto vaginal | 210 |
| Cesárea segmentaria | 650 |
| Legrado / revisión uterina | 135 |
Fuente: Organización “Médicos Unidos de Venezuela”, 2023 (comunicación personal, 15 de junio, 2024)
Tomando como plausibles tanto el costo-hora paritorio de USD 850 y el monto por honorarios profesionales estimados para Venezuela, se puede proceder a calcular el CAO promedio nacional para cada una de las prestaciones obstétricas antes definidas (ver tabla 2):
TABLA 2 CAO estimado a partir del método CAPEX/OPEX modificado. Venezuela
| Acto obstétrico | Costo-hora paritorio (en USD) | Honorarios profesionales (en USD) | CAO (en USD) |
|---|---|---|---|
| Parto vaginal | 708,33 | 210 | 918,33 |
| Cesárea segmentaria | 708,33 | 650 | 1358,33 |
| Legrado / revisión uterina | 354,16 | 135 | 489,16 |
Fuente: cálculos propios.
Discusión
En términos comparativos con las tarifas acordadas por el sub-sector privado, el CAO estimado por el método CAPEX/OPEX modificado resulta sensiblemente inferior, como se desprende del análisis de la tabla 3.
TABLA 3 Comparación CAO + honorarios vs. tarifa propuesta Asociación Venezolana de Clínicas y Hospitales y la Cámara de Aseguradores de Venezuela, 2023
| Acto obstétrico | CAO | Tarifa subsector privado |
|---|---|---|
| Parto vaginal | 918,33 | 3.800,30 |
| Cesárea segmentaria | 1358,33 | 4.531,50 |
| Legrado / revisión uterina | 489,16 | 1.350,00 |
Fuente: * Cálculos propios. ** Memorándum de entendimiento convenido entre la Asociación Venezolanade Clínicas y Hospitales y la Cámara de Aseguradores de Venezuela sobre la cooperación y fijación debaremo referencial, noviembre 2023.23
Como se ha dicho, la relación CAPEX/OPEX es sensible a la existencia de paritorios inoperativos que generan incremento en los costos fijos que no se diluyen con el aumento del número de prestaciones. Este dato no resulta menor dado el número de unidades (paritorios) no operativas en los hospitales públicos venezolanos, el cual puede ascender al 60 %. Por otro lado, la fijación de honorarios profesionales incide en un 20 % a 25 % del CAO. Se percibe como realista, reconocer tal concepto ante la creciente disminución de la equivalencia porcentual de los salarios en el sector profesional sanitario en Venezuela, y la falta de incentivos en el ejercicio médico en el subsector público.
Por último, es de destacar que, para el caso de Venezuela, los CAO estimados por el método CAPEX/OPEX modificado son sensiblemente inferiores a los establecidos en el tarifario aprobado por los organismos aseguradores privados.
Los CAO y su financiamiento: el impuesto a actividades no salutogénicas: Toda vez aproximados al CAO a partir del método CAPEX/OPEX, la propuesta de vías eficaces para su financiamiento se hace necesaria. En tal sentido, parece razonable proponer la imposición fiscal a ciertas actividades económicas lucrativas no generadoras der salud y que totalizan una proporción notablemente significativa de los ingresos fiscales del Estado. Tal es el caso del impuesto al tabaco, que en Venezuela supone hasta el 5 % del total de la recaudación anual del Superintendencia Nacional de Administración Tributaria (SENIAT).
Rangel,24 refiriéndose entre otros al comercio al detal del tabaco, propone la cesión del impuesto sobre el comercio de tabaco y licores con el fin de nutrir al fisco subnacional (gobiernos estadales) y con ello, fortalecer su capacidad financiera. En tal sentido, la mencionada autora propone:
“Aprobar la Ley de Hacienda Pública de los estados para prever la cesión desde el poder nacional del cobro de impuestos a consumos específicos en fase minorista: cigarrillos, licores y gasolina, ya que las bases estarían distribuidas de forma homogénea y mejorarían la autonomía financiera”.
Es política y éticamente lícito que los recursos financieros provenientes de la tasación fiscal al comercio al detal de tabaco y licores -a actividad económica claramente no generadora de salud (no salutogénica)-, sean derivados a la financiación regional del acto obstétrico, en tanto que actividad claramente generadora de salud. Específicamente en lo que se refiere al tabaco, la cuantía de dichos recursos no ha de ser poca, a juzgar por lo señalado en el “Análisis de impacto de la política anti tabáquica de la República Bolivariana de Venezuela de 2018” publicado por la OPS/PAHO en 2018, en el que se señala que 25
“El impuesto al tabaco pertenece a los impuestos no petroleros, por lo que su importancia en la política fiscal venezolana se mide por su aportación a los tributos no petroleros. En el período 2010-2014, la participación del impuesto a los productos de tabaco no sobrepasaba el 3%, aunque en los meses de diciembre solía llegar al 5% de la recaudación no petrolera. Una vez modificada la Ley, la aportación de este impuesto ha sido superior al 5%, llegando a alcanzar, en ciertos meses, niveles del 6% y del 7%, lo que representa un aumento del 40% en la participación de dicho impuesto en la recaudación no petrolera”.
Conclusiones
La aplicación del método CAPEX/OPEX modificado al caso de los paritorios como aproximación al costeo de un programa dirigido a la habilitación de paritorios en Venezuela a fin de incidir en la mortalidad materna, ofrece una perspectiva de gestión de establecimientos prestadores de servicios de atención médica que privilegia su optimización en términos operativos al tiempo que se ajusta a la medida de la demanda potencial a la que esté dirigido.
Dicha optimización se traduce en términos de economía de costos y de garantía de atención profesional idónea al acto obstétrico, con lo que plausiblemente se espera contribuir de manera eficaz al abatimiento de la MM.
