1. Introducción

A nivel global las instituciones de salud enfrentan un reto importante en lo financiero, social, y tecnológico, así como nuevas responsabilidades, enfocadas a lograr una sociedad inclusiva, equitativa y solidaria hacia una atención a los pacientes prioritarios y vulnerables. Actualmente, estas organizaciones están implementando herramientas de gestión estratégica para planificar eficazmente, adaptarse al cambio, satisfacer las necesidades del entorno, y responder las demandas de la ciudadanía.

En los últimos años, los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (ODCE) han priorizado las reformas fiscales para introducir innovaciones presupuestarias, como el presupuesto orientado a resultados, este mecanismo permite una planificación presupuestaria vinculada al desarrollo, monitoreo y evaluación del desempeño, mediante indicadores que facilitan medir la calidad del gasto público e instrumentos orientados a rendir cuentas (^{Armijo y Espada, 2014a}).

Igualmente, en Latinoamérica, las reformas del sector salud se han apoyado en los principios de solidaridad, participación colectiva e igualdad, para superar las desigualdades sociales. Cabe destacar que Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, México, Brasil y Cuba realizaron cambios en los sistemas de salud financiados con impuestos, e intervenciones destinadas a mitigar la pobreza y mejorar el acceso a poblaciones históricamente desfavorecidas (^{Atun, et al. 2015a}).

Esto implica disponer recursos físicos, humanos y tecnológicos que garanticen el acceso a los servicios asistenciales. Es importante considerar que las personas tienen el derecho a recibir tratamientos y trasplantes gratuitos, por lo tanto, el estado debe cubrir los costos generados (^{Puga y Sumba, 2022}). Cabe resaltar que, España tiene un modelo de donación que incluyen la existencia de un marco adecuado desde el punto de vista legal, ético, médico, económico y político (^{Cabezas, 2014}).

La Constitución de la Organización Mundial de Salud (^{OMS, 1946}); en su artículo 1 y la Constitución de la República del Ecuador (^{CRE, 2008}); en su artículo 32 garantizan el derecho a la salud de allí se desprenden normas para que sea universal, oportuno, asequible y aceptable. Además, el artículo 50, garantiza una atención especializada, gratuita, oportuna y preferente a toda persona que sufra enfermedades catastróficas o complejas. Igualmente, los artículos 359, 360, 362 y 363 establecen que la atención primaria de la salud implica promover, ejercer este derecho y prevenir la enfermedad.

Referente a la donación y trasplantes, el Instituto Nacional de Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células (^{INDOT, 2021a}): de Ecuador es la entidad adscrita al Ministerio de Salud Pública, encargado de promover la actividad trasplantológica, enmarcada en los siguientes principios: transparencia, bioética, eficiencia e innovación, aplicando un modelo de gestión sostenible, una atención oportuna al paciente, utilizando nuevas tecnologías, con talento humano cualificado, comprometido e identificado con la filosofía institucional.

Este organismo está alineado al marco constitucional y legal, a los tratados e instrumentos internacionales vigentes sobre este tema. Igualmente, su planificación estratégica está alineada al Plan de Gobierno el cual aborda a la salud con una visión integral, inclusiva y con calidad, a los objetivos del Plan de Creación de Oportunidades 2021-2025 y las directrices impartidas por el Ministerio de Salud Pública. Igualmente, el Plan Estratégico Institucional como modelo sistemático está orientado al desarrollo organizacional, facilita tomar decisiones, así como cumplir la misión institucional.

El ^{INDOT (2021b)}: procura ejercer una administración eficaz de los recursos materiales, logísticos, bienes y servicios institucionales asignados. Sin embargo, se evidencia falencias en el área financiera debido a que la evolución histórica del presupuesto evidencia una disminución durante los últimos años durante el año 2017 fue $1'602.498,13 y el devengado $1'574.051,22. En contraste, el 2021 fue menor $1'202.944,39 con un devengo a noviembre de $880,789.94 (^{INDOT, 2021c})

El presupuesto es insuficiente para una óptima actividad trasplantológica. Se ejecutan procesos administrativos ineficazmente, hay alta rotación de personal superior, pocas oportunidades de crecimiento profesional y capacitación, sobrecarga laboral y horas extras no remuneradas, lo que causa agotamiento y descoordinación en el quirófano. Faltan equipos tecnológicos, difusión de procesos administrativos y actividades institucionales. La capacidad logística para identificar donantes y procurar órganos es limitada, hay pocos profesionales acreditados, infraestructura inadecuada y escasos recursos de transporte e insumos de oficina.

La situación mencionada requiere un ajuste presupuestario, no obstante, presenta un desafío conforme a la legislación vigente. En este contexto, se plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿Cómo llevar a cabo una reforma presupuestaria para impulsar la actividad trasplantológica?. El objetivo general es analizar dicha reforma presupuestaria con el propósito de fomentar el desarrollo de la actividad trasplantológica.

2. Metodología (Materiales y métodos)

La investigación está enmarcada en un enfoque cualitativo, documental, y descriptivo. En este sentido, ^{Arias (2012}): afirma que la investigación documental implica buscar, recopilar, analizar, reflexionar e interpretar datos de fuentes documentales secundarias en este caso relacionados con la reforma presupuestaria en la actividad trasplantológica. Además, descriptiva, ya que se busca caracterizar un fenómeno, hecho, grupo o individuo buscando describir su estructura o procedimientos que avalen la instrumentación de estas innovaciones en el presupuesto, junto a los cambios institucionales requeridos para ello, e infraestructura necesaria para operar.

Igualmente, se aplicó una revisión sistemática (RS), registrando la información generada por otros investigadores en fuentes electrónicas (libros, revistas científicas, y repositorios universitarios) utilizando la lista PRISMA 2020 en forma transparente, al seleccionar, evaluar, sintetizar e identificar los estudios (^{Page, et al., 2022}); vinculada con la adopción de nuevas prácticas y avances en los procesos presupuestarios en las diferentes entidades gubernamentales.

Se describen los procedimientos básicos del proceso investigativo: se planteó el objetivo general, se buscaron artículos en Dialnet, Google Académico, SciELO y Scopus con las palabras clave “reforma”, “presupuestaria”, “gestión” y “planificación” para el período 2014-2024 en español e inglés. Esta información ayudó a recopilar investigaciones relacionadas.

La Figura 1 ilustra un proceso sistemático y detallado de selección bibliográfica que comenzó con la recopilación de artículos de cuatro importantes bases de datos académicas: Dialnet, Google Académico, Scopus y SciELO, que aportaron 23, 60, 10 y 15 artículos respectivamente. Esta búsqueda inicial resultó en la identificación de 70 fuentes potencialmente útiles para el estudio.

Fuente: Los Autores (2024).

Figura 1 Selección de fuentes bibliográficas. 

En la siguiente fase del proceso, se realizó una primera criba que resultó en la eliminación de 31 artículos que no estaban relacionados con el tema de investigación. Esto dejó un total de 39 artículos que pasaron a la fase de evaluación y selección de la bibliografía. Durante esta etapa, se llevó a cabo un análisis más detallado que condujo a la exclusión de 14 artículos adicionales: 5 por ser ensayos, 2 por ser actas de conferencias, 3 por estar duplicados y 4 por estar incompletos.

Los 25 artículos restantes fueron sometidos a una evaluación más rigurosa, durante la cual se excluyeron 6 artículos más: 2 por cuestiones de idioma y 4 por su fecha de publicación. Este proceso de refinamiento culminó en una selección final de 19 artículos que contenían las palabras clave buscadas y cumplían con todos los criterios establecidos para la investigación.

Este método de filtrado progresivo permitió depurar la selección desde un conjunto inicial considerable hasta obtener una muestra final manejable y altamente relevante para los objetivos del estudio. El proceso demuestra un enfoque metódico y riguroso en la selección de fuentes bibliográficas, asegurando que los artículos finalmente seleccionados fueran los más pertinentes y apropiados para la investigación en cuestión.

3. Resultados

A partir de la información disponible en los documentos analizados se reflejan los hallazgos sistematizados relacionados con la reforma presupuestaria en la actividad trasplantológica.

La Tabla 1 muestra la distribución de los 19 estudios analizados sobre reforma presupuestaria en la actividad trasplantológica en diferentes países. Ecuador destaca con la mayor contribución, aportando 8 estudios (42% del total), seguido por Chile y Colombia con 2 estudios cada uno (11% cada país). Los demás países - Costa Rica, Cuba, Kyrgyzstan, Estados Unidos, Perú, Uruguay y Venezuela - contribuyen con un estudio cada uno (5% cada uno).

Esta distribución refleja un fuerte énfasis en la región latinoamericana, con 8 de los 10 países pertenecientes a esta zona, lo que sugiere una particular atención a los desafíos presupuestarios en los sistemas de salud de la región, especialmente en el contexto de la actividad trasplantológica. La Tabla 2 presenta la distribución de los 19 artículos analizados según sus temáticas principales.

La Reforma Presupuestaria es el tema dominante con 10 artículos (53% del total), seguida por la Gestión Financiera con 5 artículos (26%). En conjunto, estos temas financieros y presupuestarios representan el 79% de los estudios. Las categorías de Gestión del Talento Humano y Gestión de la Información y Comunicación tienen cada una, 2 artículos (11% cada una), sumando el 22% restante.

Esta distribución temática evidencia que los aspectos presupuestarios y financieros son las principales preocupaciones en el campo de la actividad trasplantológica, mientras que los aspectos humanos y comunicacionales han recibido menor atención en la literatura analizada.

4. Discusión

La reforma presupuestaria en el sector salud ha experimentado cambios significativos en los últimos años (^{Rey, 2016}); siendo entendida como un proceso de transformación para obtener mejoras mediante acciones estratégicas (^{Calle, 2017}). El presupuesto funciona como una herramienta esencial para planificar y controlar los gastos institucionales, materializando los recursos financieros según los objetivos planteados (^{Cabrera-Bravo, Fuentes-Zurita y Cerezo-Segovia, 2017a}); y ha evolucionado hasta convertirse en un instrumento democrático deliberativo que se originó en América Latina y se extendió a Europa (^{Herrera, 2017}).

Los principales desafíos identificados en la implementación de reformas presupuestarias incluyen, según ^{Steger (2018)}: la dificultad para conciliar roles entre autoridades presupuestarias y ministerios sectoriales, la complejidad de la planificación a mediano plazo, y la falta de explicitación de resultados esperados. En el contexto latinoamericano, ^{Bolaños (2018)}: señala que las reformas basadas en fórmulas extranjeras no siempre funcionan adecuadamente, sugiriendo la necesidad de desarrollar procedimientos analíticos que comparen esquemas extranjeros y nacionales.

Un reto fundamental en Latinoamérica es mantener las inversiones en el sistema de salud para garantizar la cobertura universal (^{Atun, et al., 2015b}). Países como Brasil, Chile, México y Colombia han desarrollado sistemas más articulados para evaluar resultados (^{Armijo y Espada, 2014b}); buscando fuentes alternativas de ingresos y priorizando impuestos indirectos sobre el consumo (^{Arenas, 2016}). En Perú, por ejemplo, la política de inversiones abarca desde el funcionamiento del establecimiento hasta la reposición de equipos (^{Velásquez, Suarez y Nepo-Linares, 2016}).

La planificación estratégica juega un papel crucial, facilitando la asignación eficiente de recursos y la optimización de resultados (^{Zambrano, 2006}), aunque requiere cumplir con requisitos específicos en cuanto a grupos de interés, marco legal y responsabilidad social (^{Da-Fonseca, Hernández-Nariño, Medina-León y Nogueira-Rivera, 2014}). La gestión financiera exitosa depende de esfuerzos complementarios entre el Ministerio de Finanzas e inversionistas (^{Hawkins, Dale, Baizakova y Sydykova, 2020a}); integrando todas las tareas relacionadas con el control y utilización de recursos (^{Cabrera-Bravo, Fuentes-Zurita y Cerezo-Segovia, 2017b}); (^{Carrillo, Alarcón y Tapia, 2017}).

En el ámbito de la gestión de información, la implementación de sistemas como el Sistema Nacional Informático de Donación y Trasplante (SINIDOT) (^{INDOT, 2021d}); ha sido fundamental. Las estrategias de comunicación deben alinearse con los objetivos institucionales (^{Alzamora, 2018}), aprovechando las nuevas tecnologías para mejorar la transparencia y eficiencia, como se ha demostrado en Kyrgyzstan (^{Hawkins, Dale, Baizakova y Sydykova, 2020b}). Sin embargo, estudios en empresas colombianas revelan limitaciones en recursos tecnológicos y económicos (^{Celis y García, 2014}).

Finalmente, en cuanto a la gestión del talento humano, las estadísticas del ^{INDOT (2021e)}: muestran una distribución equilibrada por género, aunque se necesita aumentar el personal. Esto requiere un enfoque que considere al cliente interno y promueva el compromiso mutuo (^{Llanos, 2023}); complementado con estrategias de capacitación que fortalezcan el conocimiento y desempeño organizacional (^{Pacheco, 2016}).

5. Conclusiones

La presente investigación sobre la reforma presupuestaria en la actividad trasplantológica revela la urgente necesidad de transformar el sistema actual de financiamiento y gestión de recursos. El análisis sistemático de la literatura demuestra que una reforma presupuestaria efectiva debe trascender los aspectos meramente financieros para abarcar una transformación integral que incluya marcos legales, operativos y administrativos.

Los hallazgos indican que el éxito de una reforma presupuestaria en el sector trasplantológico depende de la articulación de múltiples factores. En primer lugar, se requiere un sólido marco jurídico que respalde y legitime los cambios propuestos, acompañado de reglamentos claros que guíen su implementación. En segundo lugar, es fundamental contar con la voluntad política necesaria para impulsar y sostener estas reformas, asegurando su continuidad más allá de los ciclos electorales. En tercer lugar, la reforma debe contemplar una restructuración de los mecanismos de decisión y los procesos administrativos para garantizar una gestión más eficiente y transparente de los recursos.

Un aspecto innovador identificado en esta investigación es la necesidad de desarrollar fuentes alternativas de financiamiento que complementen los recursos estatales tradicionales. Esto podría incluir la implementación de nuevos mecanismos tributarios específicamente diseñados para el sector salud, siempre considerando principios de equidad y justicia social. La experiencia de otros países latinoamericanos, como se evidencia en la literatura analizada, sugiere que estas reformas son más exitosas cuando se adaptan al contexto local en lugar de importar modelos foráneos sin modificaciones.

En el caso específico del INDOT, la investigación revela que una reforma presupuestaria efectiva debe abordar tres dimensiones críticas: la gestión del talento humano, la modernización tecnológica y la optimización de procesos administrativos. La estabilidad y adecuada remuneración del personal especializado emerge como un factor crucial para garantizar la continuidad y calidad de los servicios de trasplante.

Entre las limitaciones del estudio, se debe mencionar que la mayoría de la literatura analizada se centra en experiencias latinoamericanas, lo que podría restringir la visión sobre soluciones implementadas en otras regiones del mundo. Además, la naturaleza dinámica de los sistemas de salud y las constantes innovaciones en el campo de los trasplantes sugieren que las conclusiones actuales deberán ser revisadas y actualizadas periódicamente.

Para futuras investigaciones, se recomienda profundizar en el estudio de modelos híbridos de financiamiento que combinen recursos públicos y privados, así como en el impacto de las nuevas tecnologías en la optimización de recursos en la actividad trasplantológica. También sería valioso realizar estudios comparativos entre diferentes regiones para identificar mejores prácticas que puedan ser adaptadas al contexto ecuatoriano.

La investigación concluye que una reforma presupuestaria exitosa en el ámbito trasplantológico debe ser integral, participativa y sostenible, fundamentada en evidencia científica y adaptada a las realidades locales. El desafío principal radica en traducir estas reformas en mejoras tangibles en la calidad y accesibilidad de los servicios de trasplante, contribuyendo así al bienestar de la población y al fortalecimiento del sistema de salud pública.