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INTRODUCCIÓN
Las infecciones nosocomiales en el paciente hospitalizado representan una problemática de salud pública a nivel global por la morbimortalidad ocasionada. Las infecciones asociadas al catéter venoso central pueden ser causadas por la migración de microorganismos cutáneos desde el sitio de inserción, contaminación de las conexiones del catéter, lo que favorece la colonización endoluminal, y por contaminación de los fluidos en infusión, aunque este último mecanismo es poco frecuente 1 2.
La infección asociada con el catéter venoso central es considerada como una complicación de mayor gravedad en los pacientes que se realiza la colocación de catéter. La infección vinculada con catéteres se considera la tercera causa de infección intrahospitalaria y se estima que representa cerca del 14% de todas las infecciones intrahospitalarias 3 4 5. En el año 2004 el National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) reportó una tasa de incidencia de infecciones vinculadas con líneas centrales como mediana de 3.4, con recorrido de 1.7 a 5.1 por cada mil días-catéter, con rango intercuartílico de 3.4 en terapias intensivas médico-quirúrgicas 6.
En los Estados Unidos de Norteamérica se estima que se efectúan cerca de 150 millones de cateterismos intravasculares anuales y de éstos, 5 millones son catéter venoso central (CVC), escenario en el que se originan aproximadamente unas 800,000 sepsis 7 8 4.
Las infecciones próximas a terapia intravascular se relacionan con factores predisponentes como la contaminación del catéter en el momento de la punción debido a técnicas de asepsia inadecuadas, la contaminación de la luz del catéter por fuentes exógenas que se aplican por el lumen del catéter y las infusiones contaminadas. También se incluye la migración de microorganismos de la piel a la superficie externa del catéter y la diseminación hematógena desde otros sitios de infección 1 2.
Se ha descrito una incidencia de infección del torrente sanguíneo cercano al 11% y se detallan factores de riesgo como la cirugía, las ostomías y la colonización en conexiones del catéter. Entre las infecciones provocadas por catéter venoso central destacan las ocasionadas por Staphylococcus coagulasa (-) 83,4% y Candida albicans 16,6% 9.
El indicador actualmente recomendado para estudiar las bacteriemias asociadas a CVC es el número de bacteriemias asociadas a catéteres por 1000 días de utilización de CVC. El valor estándar que se recomienda para este indicador es de 6 episodios/1000 días de CVC en pacientes ingresados en UCI 10.
El catéter venoso central puede ser colonizado en forma secundaria por bacteriemias. La piel y la conexión del catéter son principales fuentes de colonización de bacterias, predominando los agentes cutáneos en los catéteres venosos centrales de corta duración y los adquiridos por contaminación de la conexión en los de larga duración 1 2.
MÉTODO
Se efectuó una revisión bibliográfica descriptiva y retrospectiva de documentos publicados por sociedades científicas dedicadas al análisis y prevención de la infección de catéter venoso central en la unidad de cuidados intensivos, así como de trabajos de investigación y artículos científicos que describen las complicaciones asociadas a infecciones nosocomiales provocadas por el catéter venoso central.
Estrategia de búsqueda: Para la localización de los documentos bibliográficos se revisaron varias fuentes documentales considerando las palabras claves: catéter venoso central, infección de catéter, bacteriemia. Se generó una exploración en Google Scholar, SciELO, PubMed, Web of Science, así como documentos y guías publicadas por diferentes asociaciones nacionales e internacionales de cuidados intensivos.
Criterios de selección: Se incluyeron estudios observacionales, revisiones sistemáticas, guías clínicas y documentos de consenso publicados por sociedades científicas relacionadas con el tema de estudio. Se priorizaron publicaciones de los últimos 15 años que abordaran factores de riesgo, incidencia y microorganismos asociados a infecciones por catéter venoso central en unidades de cuidados intensivos.
RESULTADOS
Incidencia y epidemiología
En un estudio realizado en un hospital mexicano se destaca que el 19% de los catéteres instalados se infectaron y la infección se asoció al dispositivo intravascular. Se presentaron 123 eventos de bacteriemia de los 647 catéteres colocados en el lapso de 8 a 42 días catéter con una tasa de incidencia de 15.29 casos de bacteriemias por 1000 días de catéter. El servicio predominante en el que se colocaron catéteres fue el Servicio de Urgencias, mientras que el servicio con mayor número de infecciones fue la Unidad de Terapia Intensiva con 37.7% 11.
Un estudio epidemiológico analítico realizado en México detalla que, del total de 630 pacientes con catéter venoso central, el 6.4% presentaron infección del torrente sanguíneo (1.5% relacionado al catéter y 4.9% ICS-Clínica). El tiempo de hospitalización fue 3.5 veces más elevado en este grupo de pacientes. Un estudio realizado en Colombia detalla una incidencia de complicaciones infecciosas del 4% 12.
Un estudio español efectuado en una población de 159 pacientes con catéter venoso central detalla una incidencia de infecciones asociadas al dispositivo de 13%, la vía más frecuentemente utilizada fue la yugular, y el riesgo de infecciones se acrecentó mientras más días transcurrían desde la inserción del dispositivo 14.
Factores de riesgo identificados
Tiempo de permanencia del catéter: El tiempo de permanencia del catéter venoso central, la punción en la vena subclavia derecha y el catéter de doble lumen se han relacionado con la incidencia de infección 7 8. Los pacientes neurológicos y con traqueotomía fueron los más afectados 13.
Características del dispositivo: Una revisión sistemática destaca la incidencia de infección asociada al catéter de 33%, con mayor predominio en pacientes con neutropenia, quemaduras graves y trauma de cráneo severo 15. En un estudio mexicano se reportó una incidencia de infección asociada al catéter de 65% y se observó el predominio del sexo masculino entre los pacientes con mayor incidencia de bacteriemia por catéter (68.6%) 16.
Sitio de inserción: En España, aproximadamente el 50% de los pacientes ingresados en hospitalización son portadores de un catéter intravascular. Se ha observado una prevalencia de bacteriemia asociada a su uso de 2.5 a 3.4 episodios/1000 enfermos. El 5% de los catéteres se colocan en venas centrales o arterias durante periodos prolongados con un riesgo elevado de complicaciones infecciosas locales o sistémicas 7 8.
Microorganismos asociados
En un estudio realizado en México, se observó la mayor incidencia de pacientes hospitalizados con catéter infectado en el servicio de UCI (80%), Nefrología (74%) y Hematología (66%). El germen aislado con mayor frecuencia es el Staphylococcus coagulasa negativo 17.
En otro estudio se revisaron 117 cultivos de punta de catéter, de los que 38 (32.5%) resultaron con desarrollo bacteriano. El motivo más frecuente de retiro del catéter no fue por sospecha de infección relacionada a catéter venoso central; 20 (53%) fue por salida accidental del catéter y obstrucción del catéter. Se destaca que el sitio de colocación con mayor frecuencia en infección relacionada a catéter venoso central fue la vena subclavia 18.
Factores asociados al tiempo de uso
La utilización de dispositivos intravasculares centrales para la administración de diversas sustancias los ha convertido en una herramienta esencial, sin embargo, su uso ha llevado al desarrollo de complicaciones infecciosas las cuales son cada vez más frecuentes sobre todo en los casos en los que el uso de catéter se prolonga por un tiempo mayor a 15 días 19.
Estudios en América Latina
Un estudio efectuado en Ecuador destaca una incidencia de infecciones asociadas al catéter venoso central menor al 10%, con predominio en el sexo masculino, en un promedio de edad de 47 años. Se enfatiza como la vía más relacionada con la aparición de bacteriemia la inserción del catéter por medio de la vena subclavia 20. Un estudio uruguayo detalló una incidencia de infecciones asociadas al catéter de 5% 21.
DISCUSIÓN
Los accesos venosos centrales se consideran una medida necesaria en el manejo del paciente crítico, ya que no han sido desplazados por otras medidas de menor riesgo. Un estudio español describe una relación directa entre el estado comatoso de un paciente y el número de catéteres, así como la colocación por personal con poca experiencia y la presencia de bacteriemia en pacientes críticos 22.
Tiempo de permanencia como factor crítico: Diversos estudios plantean que después del quinto día de insertado el catéter, el riesgo de colonización, bacteriemia e infecciones del sitio de entrada se incrementa exponencialmente 23 24 25. Por ello, se recomiendan medidas basadas en la optimización de los días de uso, retirándolo precozmente mientras el estado del paciente lo permita 26.
Condiciones del paciente: Se considera entre factores asociados a las infecciones ocasionadas por el uso de catéter venoso central la condición del paciente: deterioro del estado de conciencia, disfunción orgánica múltiple e inmunosupresión. Medidas como el recubrimiento antimicrobiano de segunda generación han colaborado en la reducción de la incidencia de bacteriemia en pacientes críticos 27.
Medidas de bioseguridad: Se suma como factor de riesgo la falta de medidas de bioseguridad recomendadas internacionalmente, sobre todo en la atención de urgencias a pacientes politraumatizados 28. En referencia a la vía de inserción y la presencia de infecciones asociadas, se ha descrito el incremento en los pacientes con presencia de catéteres femorales, por ello se sugiere la colocación en la vena subclavia para minimizar el riesgo de infecciones asociadas al catéter venoso central.
Técnicas de prevención: Resulta de suma importancia la adecuada limpieza de la piel de los pacientes con clorhexidina previo a la inserción del dispositivo, así como la técnica de inserción del catéter guiada por ecografía para reducir el riesgo de complicaciones 25.
Estrategias de control: Se han presentado estrategias para reducir las infecciones ocasionadas por el catéter venoso central que se basan en incrementar el personal asignado, la revisión de la técnica de colocación por parte del servicio de cirugía con la correspondiente capacitación y supervisión, y las medidas de bioseguridad. En los casos que sea posible se sugiere evitar las transfusiones y la nutrición parenteral por el riesgo de bacteriemia 11. Kramer et al. evaluaron el uso de catéteres periféricos antimicrobianos como medida para reducir las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a líneas centrales 28.
La variabilidad en las tasas de incidencia reportadas (4-65%) refleja diferencias en poblaciones estudiadas, criterios diagnósticos, protocolos institucionales y medidas de prevención implementadas. Esta heterogeneidad subraya la importancia de protocolos estandarizados y programas de vigilancia epidemiológica. Cruz et al. han identificado factores de riesgo específicos que contribuyen a esta variabilidad en diferentes contextos hospitalarios 29.
El predominio de Staphylococcus coagulasa negativo como agente etiológico principal coincide con la literatura internacional, reflejando la importancia de la colonización cutánea en la patogénesis de estas infecciones. La emergencia de resistencia antimicrobiana en estos microorganismos representa un desafío adicional en el manejo clínico.
Wiatrak et al. han analizado de manera integral las características de las infecciones del sistema vascular, incluyendo factores de riesgo, métodos de prevención y el impacto económico asociado, proporcionando una perspectiva amplia sobre la problemática 30. Este enfoque integral es fundamental para comprender la magnitud del problema y desarrollar estrategias efectivas de control.
CONCLUSIONES
Se evidencian protocolos y medidas de control para realizar la colocación del catéter venoso central. Sin embargo, la incidencia aún se considera elevada. Se han observado factores asociados a estas infecciones como los rangos de edad, estado del paciente, vía utilizada, falta de medidas de higiene y personal capacitado.
Los factores de riesgo más significativos identificados incluyen el tiempo de permanencia del catéter (especialmente superior a 5 días), el sitio de inserción (con mayor riesgo en vía femoral comparado con subclavia), el tipo de catéter y las condiciones del paciente (estado de conciencia alterado, inmunosupresión, patología de base).
Se requiere realizar el procedimiento con ecografía dirigida para reducir los accidentes, el número de intentos y el tiempo de colocación. El cumplimiento de protocolos establecidos en la institución hospitalaria como aplicación correcta de higiene de manos, uso de técnicas asépticas y medidas de protección durante la inserción y mantenimiento del catéter venoso central es indispensable para la prevención de infecciones.
La educación continua al personal multidisciplinario sobre el manejo de catéter venoso central, procedimientos y medidas de control de infecciones son importantes para evitar complicaciones. Mantener un programa de instrucción de habilidades basado en la práctica mediante talleres de inserción de catéter venoso central reduce el índice de complicaciones y mejora la calidad de los cuidados brindados durante la estancia hospitalaria.
La implementación de programas de vigilancia epidemiológica, protocolos estandarizados basados en evidencia y estrategias multimodales de prevención son fundamentales para reducir la incidencia de infecciones asociadas a catéter venoso central y mejorar los resultados clínicos en pacientes críticos.
