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INTRODUCCIÓN
Los pacientes con COVID-19 presentan riesgo elevado de desarrollar eventos tromboembólicos directamente proporcional a la gravedad de su enfermedad 1. Los parámetros como edad avanzada, puntuación elevada del Sequential Organ Failure Assessment y dímero D elevado se consideran predictores de mal pronóstico en etapas tempranas 2.
Los pacientes con SARS-CoV-2 con requerimiento de manejo en unidad de cuidados intensivos presentan incidencia acumulada de complicaciones trombóticas del 25% a los 7 días y del 48% a los 14 días 3. Se han reportado eventos tromboembólicos hasta en la tercera parte de los pacientes críticos con COVID-19, pudiendo presentar trombosis venosa o arterial 4.
Existe mayor incidencia de tromboembolismo venoso en pacientes con COVID-19, probablemente debido a inflamación excesiva, coagulopatía e inmovilización 5. En la coagulopatía inducida por COVID-19 se encuentra comúnmente elevación considerable del dímero D, reflejando marcado aumento en la generación de trombina y fibrinólisis 6.
El dímero D tiene alto valor pronóstico en COVID-19 correlacionándose con curso más agresivo y mayor mortalidad 7. También puede identificar pacientes que podrían beneficiarse de terapia anticoagulante, ya que el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda aumenta conforme se eleva el dímero D 8.
MÉTODO
Se realizó revisión bibliográfica sobre medicamentos anticoagulantes en pacientes ingresados en UCI con diagnóstico de COVID-19. La búsqueda se efectuó en bases de datos PubMed, Cochrane, Scielo, Science Direct y Scopus durante 2022, utilizando términos MeSH específicos.
La estrategia de búsqueda incluyó: (("COVID-19"[Mesh] OR "SARS-CoV-2"[Mesh]) AND ("Anticoagulants"[Mesh] OR "Anticoagulants"[Pharmacological Action])) AND "Intensive Care Units"[Mesh], obteniendo inicialmente 157 estudios.
Se incluyeron estudios analíticos, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas o metaanálisis con población de pacientes con COVID-19 ingresados en UCI. Se excluyeron investigaciones que no indicaran dosis de anticoagulación específicas. El proceso de selección incluyó filtrado inicial por título, posterior análisis de resúmenes y finalmente revisión metodológica, resultando en 13 estudios finales.
RESULTADOS
Eficacia de la anticoagulación terapéutica
Los estudios analizados demostraron que la heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas puede disminuir la mortalidad en pacientes con neumonía grave por COVID-19 9. Específicamente, la enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día mostró beneficios significativos en pacientes con criterios de sepsis con coagulopatía 10.
La anticoagulación impulsada por dímero D demostró ser segura y asociarse con mejor supervivencia 11. Los protocolos sugieren dosis diferenciadas: para dímero D <1000 ng/mL usar HBPM 40 mg diarios, para niveles 1000-3000 ng/mL emplear 40 mg dos veces al día, y para valores ≥3000 ng/mL utilizar 1 mg/kg dos veces al día 12.
Comparación entre dosis profilácticas y terapéuticas
Los ensayos clínicos evaluaron diferentes estrategias de anticoagulación 13. El estudio REMAP-CAP demostró que en pacientes críticos con COVID-19, la anticoagulación a dosis terapéuticas no resultó en mayor supervivencia comparada con dosis estándar 14.
Sin embargo, la anticoagulación terapéutica mejoró el intercambio gaseoso y disminuyó la necesidad de ventilación mecánica según el ensayo HESACOVID 15. La mortalidad hospitalaria en pacientes con ventilación mecánica fue significativamente menor con anticoagulación (29.1% vs 62.7%) 16.
DISCUSIÓN
La anticoagulación desempeña papel clave en el tratamiento de COVID-19, diferenciándose de la sepsis convencional. El mayor riesgo de trombosis macrovascular y microvascular en pacientes con COVID-19 sugiere la anticoagulación como opción mitigadora, considerando además el efecto antiinflamatorio de las heparinas.
Existe evidencia de baja calidad para el uso de heparina de bajo peso molecular mejorando el pronóstico en pacientes con COVID-19 grave, especialmente aquellos que cumplen criterios de coagulopatía inducida por sepsis o con dímero D elevado. Tang et al. describieron reducción de mortalidad con anticoagulación en pacientes con dímero D alto y puntuación alta de coagulopatía.
El beneficio de la anticoagulación parece ser significativamente mayor en pacientes con ventilación mecánica, con reducción de mortalidad del 33.6%. Los pacientes con coagulopatía inducida por sepsis alta que recibieron anticoagulación tuvieron mayor supervivencia comparada con quienes no la recibieron.
La heparina de bajo peso molecular resulta conveniente y requiere exposición limitada del personal sanitario a pacientes con COVID-19. Se recomienda continuación de anticoagulación después del alta hospitalaria en pacientes con mayor riesgo, sugiriéndose curso de 4 semanas para casos de alto riesgo.
CONCLUSIONES
La anticoagulación tanto a dosis profilácticas como terapéuticas reduce la incidencia de complicaciones trombóticas en pacientes con COVID-19 crítico. Sin embargo, existe alto riesgo de complicaciones hemorrágicas, por lo que el tratamiento anticoagulante debe ser individualizado.
La heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas demuestra beneficio particular en pacientes con dímero D elevado y criterios de coagulopatía inducida por sepsis. El personal de enfermería desempeña papel fundamental en la identificación de factores de riesgo tromboembólico y monitorización de complicaciones hemorrágicas.
La estratificación de riesgo individualizada utilizando escalas validadas y la implementación de protocolos específicos basados en niveles de dímero D optimizan los resultados clínicos mientras minimizan los riesgos asociados al tratamiento anticoagulante en esta población vulnerable.
