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INTRODUCCIÓN
Generalmente los divertículos se aprecian como pequeñas bolsas mucosas intestinales que surgen de problemas en las contracciones peristálticas, presiones en la elevación intraluminal y se observan primordialmente en edades avanzadas de la vida 1-7. En consecuencia, de estas alteraciones, ocurre una protrusión de las capas mucosa y submucosa de la pared del tracto gastrointestinal, tal que, de la totalidad del trayecto gastrointestinal, el colon será la zona más habitual para la formación de los divertículos, no obstante, el duodeno será el segundo lugar más habitual 1.
Se deduce que un 23% de los estadounidenses sufren de divertículos duodenales, apreciándose divertículos duodenales incidentales, fundamentalmente en lo que corresponde a pared medial de la segunda porción del duodeno, adyacente a la ampolla de Vater, que es el sitio más frecuente para el origen de los divertículos duodenales 4-8. Los divertículos duodenales cuando están ubicados próximos a la papila mayor o en la ampolla de Vater, son llamados divertículos yuxtapapilares (DYP) o periampulares y se subdividen en DYP extraluminales e intraluminales 4-7. Extraluminales son los DYP más habituales, y suelen ser originados por el debilitamiento de la capa muscular de la pared duodenal, donde los vasos sanguíneos penetran la pared.
Estos tipos de divertículos son parecidos a una hernia, la cual sobresale en la pared duodenal 1-3. De la misma manera, los divertículos intraluminales, son poco frecuentes y son particularmente congénitos, ya que son producto de anomalías en la canalización luminal del intestino anterior en el transcurso de la creación del embrión 2-4. Los divertículos duodenales tienden a ser variantes anatómicas frecuentes, no obstante, en raras ocasiones se vuelven sintomáticos, de aquí que, la mayoría de estos sean asintomáticos, por esto su diagnóstico es principalmente por endoscopia superior y por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) sin embargo, algunos especialistas señalan también a la tomografía computarizada abdominal y a la resonancia magnética nuclear como herramientas diagnósticas útiles 2,4,7,9.
Los DYP puede ocasionar la disfunción del esfínter de Oddi y en consecuencia el reflujo del jugo pancreático e intestinal hacia el conducto biliar, de la misma manera, el DYP puede presionar mecánicamente la porción distal del conducto biliar común y causar espasmo papilar, lo que lleva al paciente a una detención del drenaje biliar y consiguientemente al origen de cálculos en el conducto biliar común, por esto es que se vuelven sintomáticos, pudiendo originar síntomas dispépticos 1-4.
Igualmente, si ocurre compresión del árbol biliar circundante, el afectado también podría tener ictericia, acompañada de complicaciones de la zona duodenal, siendo las más frecuentes las hemorragias, la perforación, colangitis y la pancreatitis 1-4. El objetivo del presente manuscrito fue dar a conocer nuestra experiencia con respecto a los principales elementos, signos y síntomas, presentados por los pacientes con DYP, previo a la CPRE y sugerir la conducta a seguir en cada una de las principales causas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se hizo un estudio descriptivo observacional retrospectivo, con muestra accidental, en el período correspondiente entre 01/07/2014 y el 18/12/2024, valorando a los pacientes que acudieron espontáneamente a la Policlínica Barquisimeto del estado Lara, Venezuela. Los pacientes solo fueron estudiados posterior a la firma del consentimiento informado, lo cual fue producto de haberle explicado al paciente o a su apoderado, riesgos y beneficios de todos los procedimientos a desarrollar. Solo se incluyeron aquellos pacientes referidos por especialistas, que presentaban distintas patologías concernientes con dificultades hepáticas, pancreáticas, biliares, litiasis o sus combinaciones.
Se excluyeron los pacientes anticoagulados o con coagulopatías, y los que presentaban contraindicaciones cardiovasculares previas. La fuente de datos se originó de fichas digitales clínicas que se estudiaron de cada paciente, toda la información se analizó con un programa comercial de análisis de datos utilizado para este fin.
Los estadísticos se llevaron a cabo principalmente por análisis descriptivo de los datos y las variables categóricas se presentaron como porcentajes, frecuencias absolutas y medias. El número total de casos o muestra fue de 13.451 pacientes, 8546 (63,5%) femeninos, 4891 (36,4%) masculinos, y 14 (0,1%) indeterminados (pacientes que no tenían reportados el tipo de sexo, tal que, no se podían discriminar) a los que se les aplicó la CPRE, realizada por galenos internistas, gastroenterólogos, endoscopistas experimentados, que trabajaban según protocolos estandarizados.
RESULTADOS
La muestra estuvo formada por 13.451 pacientes que voluntariamente asistieron a la Policlínica Barquisimeto, para practicarse la CPRE, de los pacientes estudiados, 963 (7,2%) resultaron positivos para DYP luego de aplicada la CPRE. De los 963 pacientes positivos a DYP, 571 (59,3%) fueron del sexo femenino y 392 (40,7%) del masculino (tablas 1 y 2). La edad de los pacientes incluidos en el estudio osciló entre los 16 y los 97 años (edad media 63,5 años). La edad media de los masculinos fue de 63,8 años, mientras que la de las femeninas fue de 63,2 años. Con respecto a la frecuencia de los pacientes con DYP por grupos de edad el grupo de 61 a 70 años, fue el más numeroso (tabla 2, figuras 2, 3 y 4). El diagnóstico previo a la CPRE, más frecuente, fue la litiasis coledociana con un 31,4% de los diagnósticos previos, seguido por dilatación de vías biliares, 16,3% y pruebas hepáticas alteradas con un 14,1% (tabla 3).
Tabla 1 Frecuencia de pacientes positivos a DYP, distribuidos según grupo de edad y sexo.
| Grupo etario | Femenino | Masculino | Totales | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Cant | % 1 | Cant | % 1 | Cant | % 1 | |
| 20 o menos | 4 | 0,4% | 0 | 0,0% | 4 | 0,4% |
| 21-30 | 16 | 1,7% | 4 | 0,4% | 20 | 2,1% |
| 31-40 | 40 | 4,2% | 17 | 1,8% | 57 | 5,9% |
| 41-50 | 60 | 6,2% | 45 | 4,7% | 105 | 10,9% |
| 51-60 | 96 | 10,0% | 96 | 10,0% | 192 | 19,9% |
| 61-70 | 147 | 15,3% | 100 | 10,4% | 247 | 25,6% |
| 71-80 | 135 | 14,0% | 83 | 8,6% | 218 | 22,6% |
| 81 o más | 73 | 7,6% | 47 | 4,9% | 120 | 12,5% |
| Totales | 571 | 59,3% | 392 | 40,7% | 963 | 100,0% |
Figura 3 Imagen endoscópica donde se señala con la flecha, divertículo yuxtapapilar posterior a la canulación.
En el período estudiado se realizaron aproximadamente un total de 1203 CPRE anuales, con una tasa de eventos adversos de 8,43 por cada 1000 procedimientos y una tasa de canulación del 98,6 %. Específicamente con respecto a la sedación no hubo complicaciones importantes (graves o moderadas) urgencias o emergencias, solo se observaron alteraciones leves, siendo la más frecuente la hipoxemia ligera, seguida de bradicardia e hipotensión, las cuales fueron resueltas espontáneamente. No hubo mortalidad por consecuencia de la sedación.
En cuanto a las complicaciones coherentes con el procedimiento endoscópico, sucedieron en 116 pacientes (0,88%), siendo la complicación más frecuente la hemorragia (98 pacientes) la cual se autolimitaba con lavado vigoroso o con inyección de adrenalina diluida.
Hubo cuatro perforaciones, manejando dos de ellas con medidas conservadoras y las otros dos fallecieron. Las pancreatitis posteriores a la CPRE apreciadas en algunos pacientes, en su mayoría fueron leves y se resolvieron con tratamiento médico, salvo una. La mortalidad asociada al procedimiento de la CPRE durante el período de estudio fue de nueve casos, lo cual corresponde al 0,069 % del total de pacientes analizados.
Principales pautas a seguir para el diagnóstico y tratamiento del divertículo yuxtapapilar.
El divertículo yuxtapapilar (DYP) se puede encontrar en múltiples escenarios clínicos y existen diversas alternativas terapéuticas a seguir. En el presente estudio, luego de evaluar la experiencia del equipo basada en 13.450 estudios de CPRE, donde 963 pacientes presentaron esta patología, se presentan las conclusiones más importantes que han resaltado a lo largo de los últimos diez años de tratar esta patología. Por esto se tiene que los principales elementos a considerar para su diagnóstico son:
Pacientes que consultan por pancreatitis aguda con alteración de las pruebas de función hepática (patrón colestático) pero con estudios previos de imágenes que revelan que no hay litiasis, ni en la vesícula biliar, ni en el resto de la vía biliar y como único hallazgo positivo se encuentra un DYP. Para tratarlos solo se debe realizar una esfinterotomía amplia del esfínter de Oddi.
Pacientes que consultan por pancreatitis aguda y con litiasis vesicular, encontrándose un DYP, se debe realizar la esfinterotomía amplia del esfínter de Oddi más la colecistectomía.
Pacientes con colecistectomía previa con cólico biliar o pancreatitis y alteración de las pruebas de función hepática y se encuentra un DYP, se recomienda la esfinterotomía endoscópica amplia del esfínter de Oddi.
Pacientes con las características del caso anterior 3 pero además presenta cálculos en colédoco, se recomienda esfinterotomía amplia más extracción de los cálculos, igualmente terapia de mantenimiento preventivo con ácido ursodeoxicolico, de manera especial, si presentan un conducto colédoco dilatado, ya que se ha visto que algunos de estos pacientes regresan luego de varios años con una nueva coledocolitiasis.
Pacientes con litiasis coledociana primaria, pero con vesícula biliar normal, sin cálculos, se propone la realización de esfinterotomía amplia más la extracción del cálculo y dejar la colecistectomía en reserva, solo en el caso de que en el seguimiento hace cálculos en la vesícula o nueva coledocolitiasis, ya que, se supone que la vesícula actúa como depósito de bilis y con fallas en el vaciamiento, tal que pudiera ser esta la responsable de los cálculos que se estén formando en el colédoco.
Paciente con cólico biliar o sospecha de disfunción del esfínter de Oddi, pero solo se encuentra un DYP, tal que, debe realizarse una esfinterotomía endoscópica amplia. Es de resaltar que en pacientes con DYP al realizar la esfinterotomía amplia, hasta el pliegue transverso, en estos, con frecuencia tienden a presentar sangramiento, por lo que, hay que estar prevenidos de este posible evento, que puede ceder espontáneamente o ceder con las medidas que se utilizan en cualquier sangramiento digestivo.
DISCUSIÓN
Desde el punto de vista epidemiológico, la presencia de divertículos duodenales es más frecuente entre los 50 y 70 años, donde se aprecia un aumento proporcional con la edad, siendo los adultos mayores los de mayor riesgo, no obstante, menos del 5% de estos pacientes van a ser sintomáticos y raramente llegan a ser peligrosos 1-7.
En esta investigación se apreció que el DYP se incrementa con el envejecimiento, apreciándose mayor riesgo de aparición de cálculos biliares con el aumento de la edad, situación parecida a las reportadas en Colombia, México, Turquía y Corea del Sur, en las que reportan incluso un 20% a los 80 años, resaltando un aumento considerado a las edades extremas de estos pacientes 4,5,7 y que el aumento de los DYP aumenta proporcionalmente con la edad 2.
Otro elemento epidemiológico importante fue su mayor frecuencia en mujeres que en hombres, con una relación 6:4, lo cual se parece a reportes de Colombia, Turquía y Corea del Sur, no obstante reportes de México y de China indican que la relación es prácticamente igual para ambos sexos 2,4,5,7. Los DYP sintomáticos son mayormente los próximos a la ampolla de Vater, mostrándose como diverticulitis, úlceras, pseudotumores, perforación, sangrado de tubo digestivo alto, pancreatitis o colangitis, principalmente 9,10.
Un porcentaje elevado de estudios por imágenes dan normales antes del diagnóstico de DYP con la CPRE, incluso aquellos que van acompañados de sintomatología de obstrucción biliar, ya que los elementos característicos del DYP son diminutos y por ende muy difíciles de divisar, por esto el diagnóstico tiende a confundirse con duodenitis o neoplasias del duodeno, pancreatitis y neoplasias de la cabeza del páncreas 5,6,7,9.
Dentro de los principales signos y síntomas de DYP están dolor abdominal, náuseas, vómitos y respuesta inflamatoria sistémica asociada 9,10-12. Mientras que en China indican que los más importantes síntomas relacionados con el DYP son el dolor epigástrico (21,2%), las náuseas (13,8%), los vómitos (11,8%) y la distensión abdominal (11,0%) 13. Investigadores de México y Corea también indicaron que el DYP fue casi imposible de diagnosticar con criterios clínicos y de imágenes abdominales anteriores, tal que la CPRE, continúa siendo la primera elección para el diagnóstico definitivo de esta dolencia 4,5.
CONCLUSIONES
La enfermedad diverticular duodenal es comúnmente asintomática y afecta principalmente a pacientes mayores de 50 años, donde la ubicación más común de los divertículos duodenales es la pared medial del segmento D2 del duodeno, específicamente en la región yuxtapapilar o periampular.
De aquí la importancia de incluir el divertículo duodenal como diagnóstico diferencial en pacientes adultos mayores que presentan dolor abdominal, náuseas, vómitos y una TC indeterminada. En pacientes de la tercera edad, que presentan una clínica compatible con ictericia obstructiva, sin litiasis en el conducto biliar común (coledocolitiasis) o en ausencia de una masa tumoral, es preciso considerar la presencia de un divertículo yuxtapapilar, como el causante de dicha sintomatología.
