Introducción

El cáncer de próstata es la neoplasia más común en la población masculina a nivel mundial¹. El cáncer de próstata en Venezuela tiene una importancia debido a su evolución anual. Según el último estudio de los pronósticos de la mortalidad e incidencia del cáncer en Venezuela (2021), ocupó el primer lugar por mortalidad (3.792 fallecidos) y por incidencia, también el primer lugar (8.277 casos nuevos)². El antígeno prostático específico (PSA por sus siglas en inglés) es un marcador sérico sensible y específico del tejido prostático, la importancia de su realización como método de despistaje en hombres mayores de 40 años, nos permite diagnosticar de forma temprana si existe enfermedad. El tratamiento debe ser enfocado por un equipo multidisciplinario que incluya urología, anatomía patológica, oncología médica y radioterapia oncológica. En la enfermedad localizada las opciones terapéuticas son: cirugía radical, radioterapia externa, y braquiterapia. Para la clasificación en grupos de riesgo del cáncer de próstata localizados utilizamos el sistema de red nacional de cáncer (NCCN por sus siglas en inglés) publicado en el 2022, al igual que ha sido considerada por la Asociación de Urológica Americana (AUA), la Sociedad Americana de Radioterapia Oncológica (ASTRO por sus siglas en inglés) y la Sociedad de Oncología Clínica (ASCO por sus siglas en inglés), ellos toman en cuenta la extensión de la enfermedad según el (TNM), donde la T indica el tamaño y la extensión del tumor, N el número de ganglios linfático afectados, M si hay metástasis a distancia; además de la extensión anatómica para evaluar riesgo se incluyen el examen dígito rectal, estudios imagenológicos, el grado histológico mediante la puntuación de la escala de Gleason, los niveles del PSA, el porcentaje de afectación de la muestra en los cilindros de la biopsia por punción y en algunos casos se complementa con pruebas genéticas^3-5. El cáncer de próstata se diagnostica cada vez más en individuos jóvenes y en etapa temprana de la enfermedad, cuando el tumor aún se encuentra confinado a la próstata, siendo ellos candidatos para una prostatectomía radical (PR). En la evaluación anatomopatológica de la pieza quirúrgica hay que tomar en cuenta extensión extra prostática, márgenes positivos, afectación de ganglios linfáticos, extensión extracapsular, invasión a vesículas seminales entre otros factores, para evaluar el uso de Radioterapia externa adyuvante⁷.

Posterior a la PR el nivel del PSA debe ser < 0,04 ng/ml ya que ha extirpado todo el tejido prostático; el aumento del PSA permite identificar la existencia de recaída bioquímica, un valor mayor o igual a 0,20 ng/ml en dos mediciones sucesivas, ameritando el tratamiento con radioterapia externa como rescate⁸. Daremos a conocer nuestra experiencia en los diferentes servicios de Radioterapia Oncológica GURVE.

Materiales y métodos

Es un estudio clínico, retrospectivo, observacional, descriptivo de corte transversal que se desarrolló previa autorización del Comité de Bioética del Centro Médico Docente La Trinidad, en conjunto con su Dirección de Investigación y del Servicio de Radioterapia La Trinidad y el Instituto Médico la Floresta, durante el periodo 2010-2020.

Los criterios de inclusión y exclusión fueron los siguientes:

Se revisaron 288 historias clínicas durante el periodo de 2010 - 2020, evaluados en las unidades de Radioterapia Oncológica GURVE. Se seleccionaron 119 pacientes con ADC de próstata, que fueron inicialmente tratados con PR, los cuales posteriormente presentaron recaída bioquímica; y se excluyeron 169 pacientes por no cumplir los criterios de inclusión.

Los pacientes fueron tratados en acelerador lineal (AL) con planificación de VMAT, o RTC3D. Para la planificación y administración de tratamiento radiante se realizó Tomografía de abdomen y pelvis, con contraste oral y endovenoso, con protocolo de radioterapia (cortes milimétricos 2 - 3 mm). El paciente debe estar en decúbito supino, con el uso de inmovilizador, (colchón al vacío Vac-LokTM), la vejiga debe estar confortablemente llena (Figura 1). Para la planificación de tratamiento radiante Se debe delimitar los volúmenes a tratar: lecho prostático, regiones ganglionares, órganos a riesgo como vejiga, recto, asas intestinales, colón sigmoide, médula ósea de la pelvis, cabezas femorales.

La planificación se realiza de acuerdo al Comisión Internacional de Unidades Radiológicas 96 (ICRU 96 por sus siglas en inglés)¹⁵ definiendo los volúmenes a continuación:

CTV (por sus siglas en inglés): Volumen Blanco Clínico, que corresponde al lecho quirúrgico. PTV (por sus siglas en inglés) Volumen de planificación que incluye el CTV, más un margen para corregir la incertidumbre del posicionamiento.

OAR: órganos a riesgo

En el CTV50: se incluye el lecho prostático con un margen de 1,5 cm, hacia recto 1 cm, drenaje ganglionar: iliacos comunes, ilíacos externos, ilíacos internos, presacros y obturadores; más un margen de 0,7 cm a los ganglios linfáticos.

CTV60: Lecho prostático, con un margen de 1,5 cm, (excluir drenaje ganglionar).

CTV70: Lecho prostático más 1cm de margen y 0,5 cm hacia el recto.

PTV50: CTV50 más margen 0,6 - 1,5 cm. PTV60: CTV60 más margen 1,5 cm.

PTV70: CTV70 más margen 1 cm.

El seguimiento se obtuvo mediante la revisión de las historias clínicas de nuestro servicio de radioterapia; de no estar algún dato en la historia clínica, nos comunicamos con el paciente vía telefónica o con su médico tratante.

Tratamiento estadístico propuesto: Para caracterizar la población se utilizaron datos estadísticos como: media, mediana y desviación estándar. Las variables cualitativas se representarán mediante su frecuencia relativa y se expresarán en porcentaje (%). Las edades comprendidas de los pacientes, antecedentes personales, tipos de biopsia, tamaño tumoral, clasificación de riesgo, diferentes características de anatomía patológica, técnicas de tratamiento, fraccionamiento diario y dosis total; complicaciones agudas y crónicas serán representada por tablas. Para el análisis de sobrevida se utilizó el método estadístico de Kaplan Meier¹⁶, a fin de obtener curvas de SG, SCE, SLRL, SLRD y el método empleado para comparación en las curvas fue el Long Rank Test.

Figura 1: Paciente posicionado en decúbito supino, con el uso de colchón al vacío como inmovilizador para el tratamiento radiante. 

Figura 2: Paciente masculino con diagnóstico de ADC de próstata, en estatus post PR. En tratamiento con Radioterapia externa con técnica de VMAT. Se observa adecuada distribución de la dosis en el área blanco (color Rojo) con disminución en la irradiación en los tejidos normales (colores verde y azul) 

Figura 3: Histograma dosis volumen, restricción de los órganos a riesgo. 

Resultados

Se analizaron 119 pacientes con ADC de próstata en estatus post - PR, en recaída bioquímica donde se utilizó la RT como rescate, quienes cumplieron los criterios de inclusión de nuestro estudio durante el periodo 2010 - 2020, en nuestros servicios de Radioterapia Oncológica. Las características de la población serán descritas a continuación.

La mediana de edad fue de 66 años; con respecto a los antecedentes personales 57% la hipertensión arterial con un de los casos. El tipo de biopsia más utilizado fue transrectal en el 95,8%.

En relación al tamaño tumoral el 49,6% fueron T2c, T3b fue 14,3%, T3a 12,6%, T2a y T1c con 8.4%, T3 2.5%, T2b y No precisa 1,7% respectivamente, y por último el T4 con 0,8%.

Referente a la clasificación de riesgo, el grupo Intermedio Desfavorable se representó en 38,7% de los pacientes, Intermedio Favorable 28,6%, Bajo fue 15,1%, Alto 14,3%, Muy Alto y No precisa 1,7% respectivamente.

En el 68,1% no hubo invasión extracapsular solo el 20,2% lo presentaron, el 8,11% No Precisa.

Tabla 1: Características 

No se observó invasión a vesículas seminales el 73,1%, el 13,4% si la presentaron y No Precisa 13,4%.

La invasión perineural se presentó en 54,6%, 32,8% no la presentaron, y No Precisa 12,6%. La invasión linfovascular no se presentó en 76,5%, 15,1% No Precisa, y solo en el 8,4% de los pacientes estuvo presente.

Como la técnica de tratamiento más utilizada tenemos a VMAT con el 94,1% de los tratamientos realizados, seguido de 5,0% de IMRT, y RTC3D con un 0,8%.

La mayoría de los pacientes recibieron tratamiento con fraccionamiento convencional de 200 cGy/ con represento el 95,8%, seguido del hipofraccionamiento con dosis diaria de 310 y 300 cGy, 2,5% y 0,8% respectivamente, y 180 cGy el 0,8%. La mediana de dosis 7.000 cGy (tabla 2).

Para la evaluación de las complicaciones por radioterapia nos basamos en las guías del Grupo de Radioterapia Oncológica (RTOG por sus siglas en inglés) y a la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC por sus siglas en inglés)¹⁷.

Las complicaciones gastrointestinales agudas no se presentaron en el 83,2% de los pacientes, el 12,6% experimento Grado 1 y el 4,2% Grado 2. En relación a las complicaciones genitourinarias agudas el 68,1% fueron Grado 0 (no presentaron), el 28,6% Grado 1 y tan solo el 3,4% Grado 2. Las complicaciones gastrointestinales crónicas el 97,5% de nuestros pacientes no presentaron complicaciones. Las complicaciones genitourinarias crónicas el 93,3% no presentaron complicaciones (tabla 3).

Grafico 1: Sobrevida Global 

La SG a los 5 años es de 98,5%, ±1,5%. A los 10 años fue 92,4% ±7,6% respectivamente

Grafico 2: Sobrevida Causa Especifica 

Con respecto a la SCE a los 5 años es de 100%. A los 10 años de 97,3%, ± 2,7%

Grafico 3: Sobrevida Libre de Recaída Local 

Para la SLRD a los 5 años es de 98,5%, ± 1,5%. A los 10 años es de 74,4%, ± 24,6%.

En cuanto al Riesgo de RL, el grupo de Bajo riesgo no experimentó ninguna recaída. En el grupo con riesgo intermedio favorable, el 97,1% de los pacientes (33 en total) se mantuvieron libres de RL. Dentro del grupo de riesgo Intermedio Desfavorable, un porcentaje notable del 93,5% de los pacientes, equivalente a 43 individuos, consiguió mantenerse exento de RL. El grupo de pacientes catalogados con Alto Riesgo de recaídas, el 94,1% (16 pacientes) no presentó RL. Por otro lado, en el grupo de muy alto riesgo, el 50% de los pacientes (1 de 2) experimentó RL. En resumen, de un total de 119 pacientes, solo 6 de ellos experimentaron recaída local.

Discusión

Después de una prostatectomía radical, el nivel sérico de PSA debería volverse indetectable dentro de las 6 semanas posteriores a la cirugía, ya que se ha eliminado todo el tejido prostático. La ASTRO define recaída bioquímica cuando el PSA después de la PR, se encuentre mayor o igual a 0,20 ng/ml en dos mediciones sucesivas o dos valores de PSA consecutivos 0,10 ng/ml⁹.

Pazona JF et al¹⁰ realizaron un estudio retrospectivo donde evaluaron 3478 pacientes con cáncer de próstata utilizando la radioterapia externa como rescate post PR por aumento del PSA, durante el periodo 1983 - 2003, Se compararon los parámetros clínicos perioperatorios y posteriores a la radioterapia. El 73 % de los pacientes presentaron PSA indetectable <0,03 ng/ml, en respuesta a la radioterapia de rescate; Sin embargo, el 27% el PSA fue detectable pero no fueron mayores a 1,3ng/ml. Concluyen el uso radioterapia de rescate en estos pacientes, proporciona un excelente control de la enfermedad.

Trock BJ et al¹¹ realizaron un análisis retrospectivo de una cohorte de 635 hombres estadounidenses sometidos a prostatectomía entre 1982 - 2004, seguidos hasta el 28 de diciembre de 2007 que experimentaron recurrencia bioquímica y/o local, con una mediana de seguimiento de 6 años después de la recurrencia y 9 años después de la prostatectomía, 116 hombres (18%) fallecieron de cáncer de próstata, de los cuales 89 (22%) no recibieron tratamiento de rescate, 18 (11%) que recibieron radioterapia de rescate sola, y 9 (12%) que recibieron radioterapia de rescate y hormonoterapia. La radioterapia de rescate sola se asoció con un aumento significativo en la supervivencia específica del cáncer de próstata en relación con aquellos que no recibieron tratamiento de rescate (p < 0,001).

Allan Polack et al¹⁸, realizaron un estudio fase III multicéntrico aleatorizado, donde evaluaron pacientes post PR con PSA ≥ 2 ng/ml, pT2 o pT3, Gleason de alto riesgo. Fueron asignados al azar para recibir radioterapia externa al lecho prostático sola, el (grupo 1), 592 pacientes recibieron 180 cGy diarios, hasta alcanzar una dosis total de 7.000 cGy. (El grupo 2), 602 pacientes le administraron bloqueo total androgénico en un periodo de 2 meses, seguido de radioterapia externa con una dosis diaria de 180 cGy, reducción a los 4.500 cGy, hasta alcanzar una dosis de 7.000 cGy. (El grupo 3) 563 pacientes se caracterizaron por recibir bloqueo total androgénico durante 2 meses, radioterapia externa al lecho prostático y drenaje ganglionar. Los resultados de este ensayo aleatorizado establecen el beneficio al agregar bloqueo total androgénico a corto plazo con radioterapia al lecho prostático y drenaje ganglionar, lo que permite prevenir la progresión del cáncer de próstata, evaluaron a los 5 años sin progresión cuando se comparó el grupo 1 con el grupo 3 (diferencia 17,9%, vs. 9%); p<0·0001 concluyen la radioterapia de rescate para tratar los ganglios linfáticos pélvicos cuando se combina con bloqueo total androgénico de corto plazo da como resultado reducciones significativas en la progresión después de la prostatectomía en pacientes con cáncer de próstata.

A lo largo de nuestra experiencia la administración de radioterapia externa de alta precisión guiada por imágenes, con técnicas especializadas como VMAT o IMRT, nos permite entregar de manera eficaz, segura y efectiva el tratamiento radiante. En nuestra revisión el CL a los 5 años fue 98, 5% ± 1,4% A los 10 años 86,2% ± 6,1% respectivamente. La SG a los 5 años es de 98,5%, ± 1,5%. A los 10 años fue 92,4% ±7,6%. Con respecto a la SCE a los 5 años es de 100%. A los 10 años de 97,3%, ± 2,7%. Las complicaciones gastrointestinales solo el 12,6% presento grado 1 y el 4,2% grado 2. En relación a las genitourinarias el 68,1% fue Grado 0 (no presentaron), el 28,6% Grado 1 y tan solo el 3,4% fueron Grado 2. Con respecto a las complicaciones crónicas gastrointestinales y genitourinarios fueron menores al 5% de nuestros pacientes.

Hasta el momento nuestros resultados son similares y comparables a los obtenidos en la literatura internacional.

Conclusiones

La radioterapia externa como rescate es una opción de tratamiento para los pacientes en estatus post PR que presenten recaída bioquímica, nos permite tener excelentes resultados en cuanto a CL, SG, y SCE siendo nuestros resultados comparables con la literatura internacional. La incorporación de radioterapia guiada por imágenes, nos permite escalar dosis, actualmente hemos incorporado con hipofraccionamiento, esto nos permite acortar el tiempo de tratamiento. Las técnicas como VMAT, IMRT nos permite obtener una mayor conformación de la dosis y minimizando la irradiación a los órganos a riesgo adyacentes.