Introducción

El tratamiento del cáncer de colon se fundamenta en cirugíay quimioterapia. La cirugía es el tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes con adenocarcinoma de colon y otras variedades histológicas del cáncer colónico. Mediante el tratamiento quirúrgico el cirujano debe extirpar completamente el tumor junto con los nódulos linfáticos circundantes. Los principios quirúrgicos de cualquier resección, ya sea por técnicas mínimamente invasivas (cirugía laparoscópica o robótica) o mediante laparotomía, deben cumplir con estas pautas oncológicas. Luego de la cirugía, la quimioterapia se usa como terapéutica adyuvante una vez que se extirpa el tumor, se define la profundidad de la invasión en la pared colónica y la afectación de las cadenas linfáticas correspondientes ¹.

La evolución postoperatoria luego de la cirugía para enfermedades de colon ya sea que se realice mediante laparotomía o por vía mínimamente invasiva, tiene características propias en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria, la recuperación del tránsito intestinal y el reinicio de la ingesta de alimentos. Igualmente, la cirugía podría ocasionar complicaciones propias de estos procedimientos, entre ellas: atelectasia, infección del sitio quirúrgico (superficial, profunda o del órgano o espacio quirúrgico en sí mismo), infección del tracto urinario, trombosis venosa profunda, íleo prolongado, alteraciones de la cicatrización como evisceración o dehiscencia de la anastomosis intestinal (DAI), hemorragia intraabdominal y muchas otras que han sido reportadas ^2,3.

El estudio de las complicaciones que pueden aparecer luego de cirugía colónica es fundamental para identificarlas, prevenirlas o tratarlas. Por ello, los cirujanos que practican estas intervenciones evalúan continuamente los resultados de los servicios quirúrgicos donde laboran. En 2017 Athanasiou y colaboradores⁴ publicaron una revisión sistemática más metaanálisis de los resultados a corto y largo plazo de colectomías laparoscópicas versus abiertas en pacientes con cáncer de colon transverso; se incluyeron 11 ensayos de casos control que recopilaron 1 415 pacientes; no se encontró diferencia con relación a complicaciones como la dehiscencia anastomótica (p = 0,39) o formación de absceso intraabdominal (p = 0,25). Un estudio retrospectivo que se realizó en el Hospital Privado Universitario de Córdoba y Hospital Raúl Ferreyra, Argentina, evaluó 269 pacientes a quienes se practicó colectomía por cáncer de colon, ya sea por vía laparoscópica o por laparotomía entre 2010 y 2017; los pacientes que se operaron por vía laparoscópica tuvieron menor reingreso (6% vs 15%; p=0,02) y menor morbilidad (40% vs. 56%; p=0,01)⁵.

Así mismo, técnicas quirúrgicas, por ejemplo, la escisión completa del mesocolon o la cirugía robótica requieren ser valoradas antes de ser incorporadas plenamente a las opciones terapéuticas para el tratamiento del cáncer de colon. En este sentido la escisión completa del mesocolon se comparó a la hemicolectomía convencional para cáncer de colon derecho y se encontró que las tasas de complicaciones postoperatorias fueron similares⁶. Igualmente, al evaluar la cirugía robótica versus la cirugía laparoscópica para cáncer de colon derecho en un estudio danés en el que se compararon ambas técnicas usando una base de datos nacional no se identificaron diferencias en cuanto a la morbilidad postoperatoria⁷. Sin duda, analizar las complicaciones asociadas a las nuevas técnicas quirúrgicas para enfermedades, en nuestro caso del colon, es un requisito indispensable para proporcionar el mejor cuidado a los pacientes.

De igual forma, es importante examinar las complicaciones luego de cirugía de colon en función de diferentes factores. Los factores evaluados son variados, entre ellos tenemos: la edad⁸, el estilo de vida del paciente⁹, la experiencia del cirujano y del centro donde se practica la cirugía¹⁰, el estatus académico del hospital¹¹ e incluso, el día de la semana en que se realizó la cirugía¹². Además, en el caso de los pacientes intervenidos por cáncer de colon conocer las complicaciones y prevenirlas cobra gran importancia en función del tratamiento oncológico adyuvante luego de la cirugía. Esto es debido a que aquellos pacientes que requieran quimioterapia, el éxito de este tratamiento puede afectarse si hay retardo en la administración de los agentes quimioterápicos debido a complicaciones postquirúrgicas¹³.

En consecuencia, resulta imprescindible para el coloproctólogo conocer el curso postoperatorio de los pacientes operados ya sea debido a enfermedades benignas o malignas. Con base a esto, en este trabajo se analizará la evolución postoperatoria durante los primeros 30 días de los pacientes intervenidos para tratar el cáncer de colon en la Unidad de Coloproctología del Centro Médico Docente La Trinidad (CMDLT). Esto nos permitirá, por un lado, conocer nuestros resultados luego de estas intervenciones y por otro, tomar acciones que disminuyan las complicaciones propias de la cirugía. De igual modo, se establecen precedentes para futuras investigaciones de la cirugía de cáncer de colon en este centro hospitalario y en Venezuela, toda vez que, a nuestro conocimiento, luego de la revisión bibliográfica de las experiencias venezolanas similares, encontramos que son pocos los reportes publicados.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio es de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. La población son pacientes intervenidos quirúrgicamente de forma electiva o de emergencia para tratamiento de cáncer de colon en la Unidad de Coloproctología del CMDLT durante el período comprendido entre enero 2009 a diciembre 2021. El diagnóstico de cáncer de colon fue demostrado histopatológicamente en todos los pacientes por el Servicio de Anatomía Patológica del CMDLT. El periodo postoperatorio evaluado fueron los 30 días siguientes a la operación. Se excluyeron los pacientes con cáncer sincrónico de colon y recto, así como pacientes con enfermedad metastásica de colon originado de otro cáncer primario. Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva y se usaron distribución de frecuencias absolutas, porcentuales, acumuladas y medidas de tendencia central.

Se identificaron los pacientes mediante varias fuentes de información: el registro quirúrgico de los residentes de la Residencia Asistencial Programada en Coloproctología, el registro del departamento quirúrgico del CMDLT y el registro personal de los coloproctólogos adjuntos a la Unidad de Coloproctología. Los casos identificados en las tres fuentes se cotejaron para evitar la repetición de los pacientes. Luego se le asigno a cada paciente un código de registro único con el fin de no revelar su identidad y el investigador principal procedió a introducir las variables investigadas en el instrumento de recolección de datos digital: https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeWPG_4AIeWeZuSfRa7HLXEeiTMI9niJ9kpw6R6e023Rb0svQ/viewform

Los datos investigados fueron: sexo, edad, diagnóstico histopatológico, circunstancia del diagnóstico (emergencia o electiva), localización (ciego, colon ascendente que incluyo ángulo hepático - transverso - colon descendente que incluyo ángulo esplénico y sigmoides), sistema de clasificación de estatus físico de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), vía de intervención (laparotomía o laparoscopia) conversión o no de la cirugía laparoscópica, forma de confección y tipo de la anastomosis intestinal; estadificación patológica definitiva (pTNM) según la 8va clasificación de AJCC (utilizando aplicación móvil Canxer Staging calculator)

De igual forma, se registraron las complicaciones intra y postoperatorias. Las complicaciones intraoperatorias se organizaron según la clasificación CLASSIC, la cual permite clasificar las complicaciones intraoperatorios en función del tratamiento requerido y la afectación del curso postoperatorio (grado 0: curso ideal de la cirugía, grado I: desviación del curso ideal sin necesidad de intervención, grado II: desviación con necesidad de intervención, pero sin compromiso vital del paciente, grado III: desviación con compromiso vital del paciente, grado IV: muerte intraoperatoria). Usamos la clasificación CLASSIC ya que ha sido reconocida por diferentes autores y es de fácil aplicación¹⁴. En cuanto a las complicaciones postoperatorias estas fueron ordenadas usando la clasificación de Clavien- Dindo¹⁵. Este sistema de registro se escogió debido a que es una herramienta para el reporte y estudio de complicaciones postoperatorias validada y aceptada en el ámbito quirúrgico académico y además, se puede aplicar a subespecialidades quirúrgicas.

Para finalizar, este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética para la Investigación del Centro Médico Docente La Trinidad. Igualmente, dada la naturaleza retrospectiva de la investigación, no se requirió consentimiento informado de los sujetos de investigación, tan solo mantener el anonimato de ellos al recolectar los datos.

RESULTADOS

Se identificaron 80 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión de los cuales 48 (60%) son de sexo femenino. El promedio de edad fue 69 años (35 años - 90 años). La mayoría de los pacientes se catalogaron como ASA II, 52 pacientes (65%); seguido de ASA III 17 pacientes (21,25%); ASA I 10 pacientes (12,5%), y un caso de ASA IV (1,25%).

La localización de los tumores se muestra en la figura 1. El tipo histopatológico más frecuente fue el adenocarcinoma en 78 casos (97,5%) y solo dos pacientes presentaron carcinomas neuroendocrinos (2,5%). La frecuencia de los estadios de cáncer de colon de nuestra serie se muestra en la tabla 1.

Figura 1: Localización y frecuencia relativa (%) de cáncer de colon de los 80 pacientes evaluados en la Unidad de Coloproctología - CMDLT durante 2009-2021. 

Se operaron de manera electiva 56 pacientes (70%) y de emergencia 24 (30%); de estos últimos, los diagnósticos más frecuentes fueron obstrucción intestinal y hemorragia digestiva inferior. Con respecto al abordaje quirúrgico, se hizo a través de laparotomía en 45 pacientes (56,25%), mientras que 35 pacientes (43,75%) fueron intervenidos mediante cirugía laparoscópica y de estos, 11 pacientes fueron convertidos a cirugía abierta (31,4%)

La distribución de las cirugías fue: 37 sigmoidectomías, 23 colectomías derechas, nueve colectomías izquierdas, cuatro colectomías derechas extendidas y siete casos de cáncer sincrónico en los que se practicó resecciones colónicas variadas. En todos los pacientes se realizó resección del tumor en la cirugía inicial; la realización de anastomosis u ostomías intestinales se muestran en la tabla 2. Ocurrieron complicaciones intraoperatorias en nueve de los 80 casos (11,25%) y como se mencionó, estas se clasificaron según la escala CLASSIC. Las más frecuentes fueron las grado II que sucedieron a siete casos y correspondieron a enterotomía, lesión vesical o desgarro de la cápsula del bazo durante la separación del ángulo esplénico del colon. En dos casos se observó complicación grado III representadas por lesiones vasculares que ameritaron la consulta intraoperatoria del Servicio de Cirugía Cardiovascular. No se encontraron complicaciones grado I o IV.

En cuanto a las variables postoperatorias evaluadas, observamos que el día de reinicio de vía oral ocurrió el mismo día en 12 pacientes (15%), a las 24 horas en 19 pacientes (23,75%), a las 48 horas en 21 pacientes (26,25%), 72 horas en 20 pacientes (25%) y >72 horas en 8 pacientes (10%). Con relación a los días de estancia hospitalaria del total de pacientes observamos una media de 6,35 días (1 día - 28 días) con una mediana de 5 días. Estos resultados fueron similares a los de pacientes no complicados en quienes registramos media y mediana de 6,1 y 5 días, respectivamente

Se registraron una o más complicaciones postoperatorias en 25 de 80 pacientes lo que representó 31,2% de los casos. Estas complicaciones se discriminan en la tabla 3.

La complicación tipo I Clavien-Dindo (no requiere tratamiento de ningún tipo), más frecuente fue la hemorragia digestiva inferior que se presentó en tres pacientes (4,61% de 65 pacientes con anastomosis). El diagnóstico presuntivo fue que el sangrado se originó en la anastomosis ya que la hemorragia cedió espontáneamente y no fue necesaria la comprobación mediante endoscopia digestiva. La complicación tipo II Clavien-Dindo (solo requiere tratamiento farmacológico) más vista fue infección del sitio quirúrgico (ISQ) en 9/80 pacientes (11,3%). Todos estos pacientes presentaron ISQ incisional superficial y no se presentaron casos de ISQ incisional profunda o de órgano/espacio. Al discriminar la frecuencia de ISQ según cirugía electiva vs. cirugía de emergencia encontramos que nueve de 56 pacientes (16 %) operados de forma electiva presentaron ISQ superficial y en los pacientes operados de emergencia la tasa de ISQ superficial fue dos de 24 (8,3 %). La Escherichia coli fue el germen aislado más frecuentemente.

La dehiscencia anastomótica intestinal (DAI) fue la complicación Clavien-Dindo tipo III b (requiere intervención bajo anestesia general), más frecuente y se presentó en ocho casos de 65 (12,3%) pacientes en quienes se confecciono anastomosis intestinal; esto incluye los pacientes a quienes se realizó ostomía derivativa (4/65 pacientes). En esta misma clase de complicación, Clavien-Dindo tipo III b, la evisceración ocupó el segundo lugar; cuatro pacientes sufrieron esta complicación (4/80 - 5%) y, al igual que para aquellos con DAI, todos fueron reintervenidos. En la tabla 4 (DAI) y tabla 5 (evisceración) se describen estos pacientes, así como factores de riesgo presentes en ellos.

Por último, tres pacientes (3,75%) fallecieron en los 30 días posteriores a la cirugía. Los tres pacientes ingresaron de emergencia debido a obstrucción intestinal de colon ascendente por tumor. A dos de ellos se les realizó resección y anastomosis laterolateral ileocólica (colon transverso) con engrapadora quirúrgica. En ambos ocurrió DAI y fueron reintervenidos, pero fallecieron. El otro paciente que falleció ingresó en malas condiciones generales (ASA IV) y solo se le hizo una ileostomía derivativa. Ningún paciente operado de forma electiva falleció.

Discusión

En este trabajo analizamos nuestra experiencia quirúrgica con pacientes que padecían cáncer de colon con énfasis en la evolución postoperatoria. En ese sentido, encontramos que los resultados, por ejemplo, la tasa de complicaciones como infecciones de la herida operatoria, DAI, así como la mortalidad postoperatoria, son comparables a las observadas en otros centros, sobre todo a los denominados centros de bajo volumen.

La definición de centros de alto y bajo volumen no es uniforme en la literatura respectiva. Hay variación entre los estándares propuestos por diferentes autores quienes clasifican un centro como de alto volumen si realizan más de 70¹⁶, 109¹⁷, 126¹⁸ 169¹⁹ cirugías anuales para cáncer de colon. Para categorizar un centro como de bajo volumen los mismos autores citados clasificaron los hospitales como tales, si se realizaron menos de 21¹⁶ 45¹⁸, 62¹⁹ y 86¹⁷ cirugías por cáncer de colon al año. En cualquiera de los estándares citados, nuestro centro se considera de bajo volumen ya que el promedio de cirugías realizadas para pacientes con cáncer de colon es menor a 20 casos anuales. La revisión bibliográfica (usando como palabras clave: cáncer; colon; experiencia y Venezuela mediante el motor de búsqueda Google Académico) de manuscritos que evaluaron la experiencia de centros de salud venezolanos, ya sean públicos o privados, no identifico trabajos similares al nuestro.

Dentro de las variables postoperatorias investigadas encontramos que 52 de 80 (65%) pacientes reiniciaron y toleraron la vía oral antes de las 48 horas postoperatorias lo cual está en consonancia con las tendencias actuales en el tratamiento postoperatorio de la cirugía colónica. El reinicio temprano de la vía oral se sustenta en gran parte en la implementación del protocolo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). La literatura internacional²⁰ y venezolana²¹ sustentan la seguridad del protocolo ERAS tanto en este aspecto como en otros. En nuestra Unidad estamos en proceso de adoptar integralmente el protocolo ERAS y uno de los aspectos que ya cumplimos es el reinicio de la vía oral de forma temprana.

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es una complicación que afecta el curso postoperatorio de forma importante, tanto por su frecuencia como por retardar la recuperación del paciente durante el postoperatorio mediato, e incluso, de forma tardía por su relación con la aparición de hernias incisionales postoperatorias. Además, es un indicador fidedigno de la calidad de la atención quirúrgica que se ofrece, ya que la eficacia de un servicio quirúrgico es menor cuanto mayor es la tasa de ISQ. En consecuencia, fue uno de los datos que tuvimos especial interés en analizar. En Venezuela, Piñango y cols²², analizaron de forma retrospectiva 1 341 pacientes sometidos a cirugía abdominal, entre enero 2019 y julio 2021, en el Servicio de Cirugía I del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño en Caracas, debido a apendicitis aguda, obstrucción intestinal, trauma abdominal y patología biliar (estos últimos casos no se indicó el tipo de patología); los autores determinaron que la tasa de ISQ general fue 9,77%, discriminada en 4,17% para cirugías electivas y 10,7 % en casos operados de emergencia. Si bien, los sujetos de investigación de este estudio padecían patologías diferentes a las de nuestro reporte, consideramos pertinente citar esa experiencia por tratarse de hallazgos recientes de un centro de salud venezolano y en el área de cirugía abdominal, lo que podría servirnos, en cierta forma, como punto de comparación.

En cuanto a cirugía colorrectal propiamente dicha, en una investigación retrospectiva para determinar factores de riesgo asociados a la ISQ y en la que se evaluaron 199 pacientes operados entre enero 2017 y junio 2019 en Bogotá, Colombia; se encontró ISQ en general en 14 % de los pacientes; la ISQ de órgano/ espacio fue más frecuente (53,6%) seguida de la ISQ incisional superficial (39,3%)²³. En otra experiencia, en este caso prospectiva y que incluyó sólo pacientes operados del colon entre 2012 y 2019 en siete hospitales con acreditación docente del Servicio Canario de Salud, España, se halló 10,6% de los pacientes operados ya sea electivamente o de emergencia afectados por ISQ y, de igual forma a la experiencia colombiana que citamos, la ISQ órgano/espacio (53,75%) fue la más frecuente²⁴. Finalmente, Malheiro y cols²⁵ realizaron una revisión sistemática que incluyó 16 estudios que evaluaron ISQ en cirugía colorrectal y estudiaron datos recabados entre 1996 y 2016 para determinar la asociación entre características del hospital y la ISQ; encontraron incidencia de ISQ en estos casos que abarcó entre 3,2 y 27,6 %. Al comparar nuestros resultados con los artículos que citamos, encontramos que nuestra frecuencia de ISQ en general es similar a la reportada y al discriminarla por sitio, no registramos ISQ incisional profunda o de órgano/espacio. Sin embargo, hay un espacio de mejora importante para disminuir nuestra frecuencia de ISQ y en ese sentido hemos implementado medidas que han demostrado impacto en la incidencia de ISQ, como son el cierre de la incisión con instrumental quirúrgico que no se usó durante la cirugía y el cambio de guantes inmediatamente antes del cierre de la pared abdominal²⁶.

Otra complicación postoperatoria fundamental para evaluar nuestra experiencia fue la DAI dado el gran impacto sobre aquellos pacientes que la padecen. En la tabla 4 describimos los pacientes en los que sucedió esta complicación en función de los factores de riesgo presentes y dado el número de estos últimos, no es posible establecer factores de riesgo o datos que nos permitan aportar recomendaciones diferentes a la literatura existente del tema. En este sentido, es relevante mencionar la experiencia de 52 hospitales españoles que reportaron 3 193 pacientes a quienes se intervino mediante laparotomía o laparoscopia debido a cáncer de colon y se realizó anastomosis intestinal. Se identificaron 277 pacientes (8,7 %) con DAI y mediante análisis de multivarianza de los factores estudiados se determinó que fueron factores de riesgo independientes para la DAI los siguientes: obesidad (IMC>30 kg/m²), proteínas totales séricas preoperatorias, sexo masculino, tratamiento concurrente anticoagulante, complicaciones intraoperatorias y número de camas del hospital siendo esta variable inversamente proporcional al riesgo de DAI²⁷. Finalmente, en cuanto a la comparación de nuestros resultados con los de otros centros (ver tabla 6), encontramos que nuestra tasa de DAI está en el rango superior de lo mostrado por estudios similares, ya sea que estos reportan datos de registros de cáncer nacionales²⁸, estudios multicéntricos²⁷ o experiencias de centros latinoamericanos individuales^29,30. Dentro de las estrategias que actualmente implementamos para disminuir la tasa de DAI está la evaluación de la irrigación intestinal mediante la detección de fluorescencia con verde de indocianina. Esta herramienta cobra cada vez mayor auge para comprobar la perfusión adecuada anastomótica³¹ y para el momento de escribir nuestro reporte, el Centro Médico Docente La Trinidad es uno de los tres centros de salud en Caracas que cuentan con este equipo.

Al revisar de forma crítica nuestro estudio encontramos limitaciones. El carácter retrospectivo limita los datos obtenidos a historias médicas y reportes de hasta 12 años de antigüedad, por ende, ciertos datos que pudieron haber sido de interés para analizar de forma más profunda las complicaciones, no siempre estaban disponibles; por ejemplo, estado nutricional y valores de laboratorio. Otro punto importante que resaltar es que no se realizó análisis estadístico inferencial, sino que el enfoque fue descriptivo lo que limita la posibilidad de realizar aportes de significancia ya sea clínica o estadística. Por tanto, esta revisión nos insta a establecer bases de datos prospectivas con las que podamos evaluar nuestra experiencia de forma más integral.

Conclusiones

En conclusión, en este trabajo se estudió la evolución postoperatoria durante los primeros 30 días de los pacientes intervenidos para tratar el cáncer de colon en la Unidad de Coloproctología del CMDLT. Lo más importante de este análisis fue que conocimos las complicaciones más frecuentes y significativas que sucedieron en esta población y los resultados obtenidos están en el rango de lo publicado nacional e internacionalmente; en este sentido, son similares, sobre todo, a los encontrados en centros de bajo volumen. Así mismo, para complicaciones como la ISQ y la DAI encontramos espacio para mejorar mediante el uso de estrategias que podemos implementar en nuestra institución. De igual forma, la determinación de la evolución postoperatoria de nuestros pacientes es más difícil si la revisamos de forma retrospectiva, por lo que diseñaremos bases de datos prospectivas. Finalmente, recomendamos que los centros quirúrgicos estudien sus resultados postoperatorios ya que, el análisis íntegro y profundo de los efectos adversos de las intervenciones quirúrgicas permitirá ofrecer una atención sanitaria de calidad.